1.1 Rheumatologische Anamnese

 

von der Kommission Qualitätssicherung

 

 

Allein durch die Anamnese können bereits wichtige diagnostische Vorentscheidungen getroffen werden:

 

• Wo liegt der Beschwerdeursprung (artikulär – extraartikulär)?
  
  
• Welche Bedeutung haben die Gelenkbeschwerden (Arthralgie – objektivierbarer Befund)?
  
  
• Um welche Wahrscheinlichkeitsdiagnose handelt es sich nach dem Befalls- und Verlaufsbild bzw. den wichtigsten Begleitsymptomen?

Auf andere als die diagnostischen Ziele der Anamnese – u. a. psychosoziale Faktoren und Funktionsbehinderungen im Alltag – kann in diesem Zusammenhang nicht eingegangen werden.

 

 

Beschwerdeursprung

 

Auf gezielte Fragen muss am Anfang der Anamnese geklärt werden, ob die Beschwerden

 

• von den Gelenken selbst,
  
  
• von den umgebenden Weichteilen oder
  
  
• spondylogen ausgelöst sind.

Dieser vorläufige, anamnestische Befund ist dann später durch die Untersuchung zu überprüfen. In seltenen Ausnahmefällen sind angiologische, neurologische oder von viszeralen Affektionen ausstrahlende Schmerzen auszuschließen.

 

 

Dignität von Gelenkbeschwerden

 

Bei gesichertem Ausgangspunkt von den Gelenken selbst ist in einem zweiten Untersuchungsschritt zu klären, ob

 

• rein subjektive Beschwerden (= Arthralgien) oder
  
  
• ein objektivierbarer Gelenkbefund mit Schwellung und/oder Rötung, Bewegungseinschränkung und Hyperthermie vorliegen.

Auch diese Differenzierung zwischen Arthralgie und objektivierbarem Befund lässt sich mit recht großer Genauigkeit anamnestisch vornehmen; sie muss aber unbedingt durch den Untersuchungsbefund überprüft werden.

 

Die Unterscheidung subjektiver Beschwerden von objektivierbaren Befunden an den Gelenken ist wegen ihrer unterschiedlichen Dignität von zentraler Bedeutung:

 

Arthralgien sind Alltagssymptome und können vorübergehend bei harmlosen Erkältungen oder fieberhaften Infekten auftreten. In einem weiteren Teil der Fälle sind sie Folge einer in der Jugend abgelaufenen reaktiven Arthritis (periodische Gelenkbeschwerden bei Wetterwechsel); in 30% der Fälle lassen sie sich ursächlich überhaupt nicht abklären.

 

Objektivierbare Gelenkveränderungen haben dagegen immer einen ernsten Hintergrund. Sie verpflichten in jedem Fall zu weitergehenden diagnostischen Maßnahmen, bei ungenügender Klärung zur Vorstellung bei einem Rheumatologen/Orthopäden.

 

Beachte: Diffuse, nicht auf die Gelenke beschränkte Schwellungen im Bereich der Handrücken und Finger sind oft spondylogen, seltener durch Bindegewebskrankheiten bedingt.

 

 

Wahrscheinlichkeitsdiagnose

 

Dazu dienen die folgenden Parameter des Befalls- und Verlaufsbildes sowie die in der Checkliste aufgeführten Begleitsymptome.

 

Besonderheiten des Gelenkbefalls und Krankheitsverlaufes

 

• Lokalisation/Befallsmuster: z. B.
  • große Gelenke = eher reaktive Arthritis
  • kleine Gelenke = eher rheumatoide Arthritis (RA, chronische Polyarthritis), Psoriasisarthritis
  • Untere Extremität = reaktive Arthritis, Gicht
  • obere Extremität = RA; Fingerendgelenke: Psoriasisarthritis, Heberden-Arthrose
    
    
• Akuter Beginn (Intervall von Stunden zwischen Beschwerdebeginn und ihrem Maximum): Kristallarthropathien (= Gicht und Chondrokalzinose), palindromer Rheumatismus, infektiöse Arthritiden
  
  

• Monartikulärer Befall: Kristallarthropathien, palindromer Rheumatismus, infektiöse Arthritiden, Arthrosen, Gelenktuberkulose; Ausschluss einer Spondylitis ankylosans (Sp. a.)
  
  
• Oligoartikulärer Befall (2 bis 4 Gelenke betroffen): reaktive Arthritis, 70% der Psoriasisarthritis, Verlaufsformen der juvenilen chronischen Arthritis (jcA)
  
  
• Zeitliche Entwicklung in Schüben mit Vollremission („Anfälle“, „Attacken“): Kristallarthropathien, palindromer Rheumatismus
  
  
• Linear oder schubweise progredient: RA, Sp. a., Arthrosen, Kollagenosen
  
  
• Migratorischer Verlauf (von Gelenk zu Gelenk wandernd mit Abklingen am zuerst befallenen Gelenk): viele symptomatische Arthropathien, z. B. Sarkoidose, reaktive Arthritis, Arthritis bei Leukosen u.a.m.
  
  
• Asymmetrischer Gelenkbefall: reaktive Arthritis, Psoriasisarthritis
  
  
• Tagesrhythmus des Schmerzes; morgenliches Maximum, 2. Nachthälfte = entzündliche Gelenkerkrankung; abendliches Maximum, Belastungsschmerz = nichtentzündliche Gelenk- oder Wirbelsäulenerkrankung

 

Anamnestische Besonderheiten

 

Bei jeder diagnostisch unklaren, objektivierbaren Gelenkveränderung ist ferner die folgende Checkliste abzufragen bzw. durch Untersuchung abzuklären (mögliche Diagnosen beigefügt):

 

• Fieber: septische (infektiöse) und reaktive Arthritis, Kollagenosen, juvenile chronische Arthritis (jcA)
  
  
• Infekt: reaktive Arthritis (einschließlich rheumatisches Fieber)
  
  
• Urologische Symptomatik (Urethritis, Zervizitis): reaktive Arthritis (Reiter-Syndrom), M. Behçet
  
  
• Durchfall: reaktive Arthritis (z. B. Yersinia-Arthritis), Gelenkbeteiligung bei Enteropathien (M. Crohn, Colitis ulcerosa, M. Whipple)
  
  
• Hautbeteiligung: Kollagenosen, Psoriasisarthritis, reaktive Arthritis, Vaskulitiden
  
  
• Augensymptome: Sjögren-Syndrom, reaktive Arthritis (Konjunktivitis), Spondyloarthropathien, M. Behçet, jcA, selten RA
  
  
• Beteiligung der Mundschleimhaut: Sjögren-Syndrom, M. Behçet, reaktive Arthritis, Medikamentenallergien
  
  
• Haarausfall: Kollagenosen, besonders systemischer Lupus erythematodes (SLE), Arthropathie bei Hyperthyreose
  
  
• Raynaud-Syndrom: Kollagenosen
  
  
• Gedächtnisstörungen: SLE
  
  
• Sonnenlichtempfindlichkeit: SLE
  
  
• Herz-, Gefäßbeteiligung: Kollagenosen, reaktive Arthritiden (Yersinia-Arthritis), rheumatisches Fieber
  
  
• Lungen-, Pleurabeteiligung: Kollagenosen, besonders systemische Sklerose
  
  
• Nierenbeteiligung: Gicht, Hyperparathyreoidismus, Kollagenosen
  
  
• Neurologische Symptomatik: Neuroarthropathien, z. B. bei Diabetes, Tabes, Kollagenosen, Vaskulitiden
  
  
• Psyche, Auffälligkeiten der Sozialanamnese: Fibromyalgiesyndrom
  
  
• Traumen: traumatische Genese
  
  
• Vorangehende Gelenkerkrankungen und Familienanamnese: u. a. Rezidive bei reaktiver Arthritis; Kollagenosen und Spondyloarthropathien weisen oft einen genetischen Hintergrund auf

 

Literatur

1. Mathies H (Hrsg) (1984) Leitfaden für Diagnose und Therapie rheumatischer Erkrankungen. EULAR-Verlag, Basel
   
   
2. Müller W, Zeidler H (1993) Die Klinisch-rheumatologische Untersuchung. Reihe „Medizin von heute“. Tropon Werke, Köln-Mülheim