von W. H. Jäckel, W. R. Beyer, U. Droste, M. Engel, E. Genth, H.-G. Pott, K. Schmidt
Der vorliegende Beitrag basiert auf dem „Memorandum zur Lage und Entwicklung der Rehabilitation bei Rheumakranken“ [3], das von der Kommission „Rehabilitation“ der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie erstellt und vom Vorstand der Gesellschaft akzeptiert wurde.
Rehabilitation bei rheumatischen Krankheiten
Definition
Im komplexen Zusammenspiel der verschiedenen Komponenten des Bewegungssystems bewirken generalisierte oder lokalisierte Störungen oder Schäden durch rheumatische Krankheiten vielfältige Beeinträchtigungen der körperlichen, seelischen und sozialen Funktionen in Alltag, Beruf und Freizeit.
Die rheumatologische Rehabilitation ist ein den Rheumakranken lebenslang begleitender Prozess der Anpassung an den wechselhaften Verlauf der Grundkrankheit, gepaart mit Maßnahmen zur sekundären und tertiären Prävention, dessen Intensität und Schwerpunkte analog zum Krankheitsverlauf ständig wechseln können. Der chronische, oft schubweise oder kontinuierlich-progrediente Verlauf der entzündlich-rheumatischen und degenerativen Krankheiten des Bewegungssystems bedingt für die rheumatologische Rehabilitation eine besondere Flexibilität der jeweils notwendigen Zielsetzungen und Maßnahmen. Daher ist eine langfristig planbare Rehabilitation von einem krankheitsbedingten Status quo auf ein neues, stabiles Gleichgewicht nur in Ausnahmefällen möglich. Hinzu kommt, dass nicht nur die vom rheumatischen Krankheitsprozess unmittelbar betroffenen Abschnitte des Bewegungssystems, sondern – reflektorisch oder mechanisch – auch gesunde Abschnitte in ihrer Funktion gestört oder geschädigt werden.
Indikation
Eine Indikation zur rheumatologischen Rehabilitation besteht
Die Indikation zur rheumatologischen Rehabilitation ist zuerst an der individuellen Rehabilitationsbedürftigkeit zu orientieren. Diese ist gegeben bei
Die Einschätzung der individuellen Rehabilitationsbedürftigkeit muss sich stets an diesen Kriterien orientieren und nicht am festgestellten Grad der Behinderung (GdB) oder an der jeweiligen Pflegestufe.
Die Indikation zur rheumatologischen Rehabilitation ist außerdem abhängig von der Rehabilitationsfähigkeit, die immer dann gegeben ist, wenn
In einem Positionspapier hat die Kommission Rehabilitation der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie die Indikationen zur Rehabilitation bei Patienten mit rheumatischen Krankheiten weiter konkretisiert:
1. „Frühfälle“ (Diagnose einer rheumatischen Krankheit und/oder drohende Funktionseinschränkung und/oder drohende Chronifizierung)Behandlungsschwerpunkte:
2. Patienten mit körperlichen Funktionseinschränkungen
Behandlungsschwerpunkte:
3. Patienten mit psychosozialen Belastungen
Behandlungsschwerpunkte:
Zielsetzung
Die medizinische Rehabilitation hat das Ziel, „die Einwirkungen jener Bedingungen, die zu Einschränkungen und Benachteiligungen führen, abzuschwächen und die eingeschränkten und benachteiligten Personen zu befähigen, soziale Integration zu erreichen“ (Definition der WHO zum Rehabilitationsbegriff).
Für die rheumatologische Rehabilitation bedeutet dies, ihre Leistungen zu orientieren an
und dabei Beruf und Alltag des Rheumakranken einzubeziehen.
Prinzipiell besteht kein qualitativer oder quantitativer Unterschied zwischen den Rehabilitationsleistungen der Rentenversicherungsträger und der Krankenkassen. Der Unterschied liegt ausschließlich im versicherten Personenkreis und damit in den unterschiedlichen globalen Zielen des jeweiligen Kostenträgers:
Rheumatologische Rehabilitation muss definierte (sozial-)medizinische Ziele haben, die sich an den körperlichen und psychischen Schäden und den daraus resultierenden Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen orientieren. Eine alleinige Orientierung der rheumatologischen Rehabilitation an der Wiederherstellung oder Besserung der Erwerbsfähigkeit oder an einer Verbesserung der Pflegekategorie ist jedoch aus ärztlicher Sicht nicht vertretbar. Gemeinsam mit den Patienten sind von einem Arzt mit rheumatologischer und sozialmedizinischer Kompetenz (Hausarzt, Facharzt, MDK, sozialärztlicher Dienst) vielmehr individuelle Rehabilitationsziele anzugeben.
Im individuellen Rehabilitationsplan chronischer rheumatischer Krankheiten gilt es, realistische Rehabilitationsziele zu formulieren:
Aus diesen Rehabilitationszielen folgen die besonderen Interventionsziele in der rheumatologischen Rehabilitation:
Besonderheiten
Rheumatische Krankheiten haben einen phasenweise wechselnden, chronischen Verlauf, fast ausnahmslos mit Systemcharakter. Daher weist die rheumatologische Rehabilitation gegenüber der Rehabilitation bei vielen anderen Krankheiten einige wichtige Besonderheiten auf:
Organisationsformen und Zugangswege zur medizinischen Rehabilitation
Medizinische Leistungen der Rehabilitation werden überwiegend in Form von stationären, zunehmend aber auch ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen oder als Anschlussheilbehandlungen durchgeführt. Die Zuständigkeit für Rehabilitationsmaßnahmen bei Erwerbstätigen liegt bei der gesetzlichen Rentenversicherung (§ 15 SGB VI). Vor dem 15. Lebensjahr und nach dem Erwerbsleben ist überwiegend die Krankenversicherung (§ 40 SGB V) als Kostenträger zuständig.
Im Gegensatz zur Krankenhausbehandlung, die durch Einweisung des behandelnden Arztes erfolgt, geschieht der Zugang zu Leistungen der Rehabilition auf Antrag. Die Rentenversicherung prüft die persönlichen (§ 10 SGB VI) und versicherungsrechtlichen (§ 11 SGB VI) Voraussetzungen für Leistungen der Rehabilitation. Die persönlichen Voraussetzungen sind erfüllt, wenn die Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert ist und wenn voraussichtlich durch die Leistungen eine Minderung der Erwerbsfähigkeit abgewendet werden kann oder bei geminderter Erwerbsfähigkeit diese wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann. Die Krankenkasse kann stationäre Rehabilitationsmaßnahmen bewilligen, wenn ambulante Maßnahmen zur Behandlung einer Krankheit nicht ausreichen (§ 40 SGB V).
Die Initiative zum Antrag auf medizinische Leistungen der Rehabilitation erfolgt in der Regel aufgrund der Selbsteinschätzung des Patienten und der Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit durch die behandelnden Ärzte und ggf. die Betriebsärzte. Das Problem der Überinanspruchnahme von Rehabilitationsmaßnahmen durch inadäquate Wünsche und Selbsteinschätzungen der Patienten und nicht problemgerechte Beurteilung durch die behandelnden Ärzte wird häufig diskutiert (vgl. z. B. [2]). Zumindest bei den entzündlich-rheumatischen Krankheiten gibt es deutliche Hinweise auf eine Unterinanspruchnahme von Rehabilitationsleistungen: Bei der rheumatoiden Arthritis liegt die Inanspruchnahme von Leistungen über die Rentenversicherung bei etwa 1% der Prävalenz der Erkrankung in der Bevölkerung, und nach den Daten der Kerndokumentation nahmen lediglich 12% der in den regionalen Rheumazentren behandelten Patienten im Jahr 2001 eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in Anspruch. Einer der Gründe von Unterinanspruchnahme von Rehabilitationsleistungen kann in der Sorge um den eigenen Arbeitsplatz gesehen werden: Von Versicherten mit „subjektiv gefährdeter Erwerbsfähigkeit“, die keinen Antrag auf Rehabilitation stellten, berichten 41% der befragten BfA-Versicherten und 53% der LVA-Versicherten, dass „arbeitsplatzbezogene Gründe“ (z. B. „Rehabilitation gefährdet meinen Arbeitsplatz“) für die Nichtbeantragung verantwortlich seien [7].
Bei längeren Arbeitsunfähigkeitszeiten wegen einer Krankheit bzw. bei erheblich gefährdeter oder geminderter Erwerbsfähigkeit kann der medizinische Dienst der Krankenkassen eine Rehabilitationsmaßnahme initiieren (§ 51 SGB V). Die Pflegekassen können bei den zuständigen Kostenträgern darauf hinwirken, Rehabilitationsmaßnahmen einzuleiten, wenn dadurch Pflegebedürftigkeit vermieden werden kann oder nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit diese überwunden, gemindert oder eine Verschlechterung verhindert werden kann („Reha vor Pflege“; § 5 SGB XI). Wird ein Antrag auf Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrente eingereicht, kann der ärztliche Dienst der Rentenversicherung unter dem Aspekt „Reha vor Rente“ eine Rehabilitationsmaßnahme einleiten.
Auf der Basis des Patientenantrags, der angeforderten oder vorhandenen ärztlichen und psychologischen Untersuchungsunterlagen sowie der Untersuchung durch einen ärztlichen Gutachter, welche eine sozialmedizinische Stellungnahme enthält, wird über den Antrag entschieden. Die Praxis der Begutachtung des Rehabilitationsantrages unterscheidet sich zwischen den Rentenversicherungsträgern. Während ein Rentenversicherungsträger vorwiegend durch freie Gutachter begutachten lässt, haben einzelne Landesversicherungsanstalten zur Begutachtung ärztliche Untersuchungsstellen und einen zentralen ärztlichen Dienst eingerichtet. Ein weiteres Modell besteht darin, dass der behandelnde Hausarzt einen erweiterten Befundbericht in Form eines Gutachtens erstellt, welches durch einen Prüfarzt abschließend bewertet wird.
Das ärztliche Gutachten sollte eine differenzierte Angabe der Rehabilitationsziele und eine Einschätzung der Rehabilitationsprognose enthalten. Zur Qualität der ärztlichen Begutachtung unter rehabilitationsrelevanten Gesichtspunkten besteht noch erheblicher Forschungsbedarf. Die Begutachtung erfolgt nur ausnahmsweise durch fach- oder schwerpunktspezifische Gutachter.
Stationäre Rehabilitation. Stationäre Rehabilitationsleistungen bei Krankheiten des Bewegungssystems werden von mehr als 400 Rehabilitationskliniken in Deutschland angeboten. Im Jahre 2005 wurden für die Versicherten der gesetzlichen Rentenversicherung insgesamt 700 757 Anträge auf Rehabilitationsmaßnahmen bewilligt. Die „Krankheiten der Bewegungsorgane“ stellen dabei mit etwa 35% die mit Abstand größte Indikationsgruppe. Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen erfolgen zu über 90% unter stationären Bedingungen. Eine direkte Kooperation zwischen niedergelassenen Ärzten und Rehabilitationskliniken besteht in der Regel nicht. Die Zuweisung zur Rehabilitationseinrichtung erfolgt durch den Kostenträger überwiegend wohnortorientiert und nicht immer den Wünschen der behandelnden Ärzte und der Patienten entsprechend.
Für rheumakranke Kinder und Jugendliche besteht eine überregional strukturierte, stationäre pädiatrisch-rheumatologische Schwerpunktversorgung durch wenige Fachkliniken oder Fachabteilungen.
Ambulante Rehabilitation. Derzeit entstehen in der Bundesrepublik Deutschland zahlreiche ambulante Rehabilitationseinrichtungen, die teilweise Verträge mit den Kostenträgern abgeschlossen haben. Die bisher vorliegenden wissenschaftlichen Ergebnisse zur ambulanten Rehabilitation belegen, dass Patienten, die für eine ambulante Rehabilitation geeignet und zu einer ambulanten Maßnahme bereit sind, davon in ähnlicher Weise profitieren, wie von einer stationären und auch ähnlich zufrieden sind [1].
Anschlussheilbehandlungen. Anschlussheilbehandlungen (Anschlussrehabilitationsmaßnahmen) werden in der Regel von den behandelnden Krankenhausärzten eingeleitet. Das beantragende Krankenhaus wählt die für den Patienten aus ihrer Sicht geeignete AHB-Klinik aus. Bei einigen Kostenträgern erfolgt die Verteilung der Anschlussheilbehandlungen durch einen zentralen Dienst. Im Allgemeinen werden Anschlussheilverfahren nach vorausgehenden Operationen oder akuten Ereignissen (Herzinfarkt, Schlaganfall etc.) durchgeführt. Bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen wird dies nur selten in Anspruch genommen.
Empfehlungen. Die Kommission gibt die folgenden Empfehlungen für den Zugang zur Rehabilitation chronisch Rheumakranker:
Rehabilitationsprozess
Die Mehrschichtigkeit rheumatischer Krankheitsprozesse bedingt einerseits eine ganzheitliche Diagnostik, Therapie und interdisziplinäre Rehabilitation mit individuell auf die jeweilige Behinderung in ihren 3 Dimensionen (körperliche Schädigung, Fähigkeitsstörung und soziale Beeinträchtigung) abgestimmten Leistungen, andererseits eine ergebnisorientierte Erfolgskontrolle und Qualitätssicherung.
Diesen Forderungen wird nur ein umfassendes Leistungsangebot gerecht, aus dem für den Patienten die jeweils notwendigen Leistungen individuell ausgewählt werden. Bei dieser Auswahl von Rehabilitationsleistungen und -techniken zur Verbesserung der Funktionsfähigkeit sind bedeutsam
Anforderungen an die Rehabilitation
Diagnostik. Die umfassende und gezielte Diagnostik ist die Grundlage jeder therapeutischen und rehabilitativen Leistung. Schwerpunkt der Diagnostik in der rheumatologischen Rehabilitation bilden solche Maßnahmen, die dazu dienen,
Mit der Diagnostik vor der Rehabilitation sind Ausmaß und Schweregrad des gesundheitlichen Schadens zu erfassen und durch erste Funktionsuntersuchungen zu ergänzen. Die Ergebnisse dieser Diagnostik sind der Rehabilitationseinrichtung mitzuteilen, bei bildgebenden Verfahren einschließlich der Bilddokumentation.
Die Diagnostik in der Rehabilitation dient der Beschreibung der körperlichen, psychischen und sozialen Fähigkeiten und Beeinträchtigungen des Patienten als Grundlage für
Die klinischen und apparativen Methoden der rheumatologischen Diagnostik in der Rehabilitation umfassen
Zugriff auf
Fakultativ:
Therapie. Die rheumatische Rehabilitation erfordert grundsätzlich ein interdisziplinäres Rehabilitationsteam, das sich aus Mitarbeitern folgender Bereiche zusammensetzt:
Eine Kooperation muss erfolgen mit:
Die für die Rehabilitation zentrale Aufgabe der Patientenschulung und -information obliegt ebenfalls dem Rehabilitationsteam. Diese Maßnahmen zielen auf eine Verbesserung der Information über die bestehende Krankheit und über die bestehenden therapeutischen Möglichkeiten sowie das Erlernen und Einüben eines krankheitsgerechten Verhaltens. Entsprechende Manuale und Trainerseminare wurden vom Arbeitskreis „Patientenschulung“ der DGRh ausgearbeitet und evaluiert. Einrichtungen, die solche Schulungen durchführen, können sich von der DGRh zertifizieren lassen.
Epikrise. Die Ergebnisse jeder rheumatologischen Rehabilitation sind zu einem Ergebnisbericht zu verdichten, welcher die Basis für weitere Rehabilitationsmaßnahmen bildet und in einer sozialmedizinischen Stellungnahme einmündet. Diese beschreibt qualitativ und quantitativ die
Die Epikrise als (schriftliches) Dokument zu jeder Maßnahme der rheumatologischen Rehabilitation muss daher enthalten:
Basale Qualitätsanforderungen
Die Kommission Rehabilitation und Sozialmedizin der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie hat in einem Positionspapier basale Qualitätsanforderungen bei Patienten mit rheumatischen Krankheiten definiert, die nachfolgend aufgelistet werden:
Personelle Ausstattung
Räumliche und apparative Ausstattung
Mindestens 60 Patienten mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten pro Jahr.
Rehabilitationsprozess
Nachsorgekonzepte
Ziel der Rehabilitationsnachsorge ist die Sicherung des Rehabilitationserfolges im Sinne einer Langzeitrehabilitation. Probleme ergeben sich dabei durch eine ungenügende Verzahnung der stationären Rehabilitation mit der ambulanten Rehabilitationsnachsorge. Für eine erfolgreiche Langzeitrehabilitation in der Rheumatologie kommt der Weiterentwicklung praktikabler Rehabilitationsnachsorgekonzepte und deren qualifizierter Steuerung entscheidende Bedeutung zu. Der Kommission erscheinen Rehabilitationsnachsorgekonzepte einiger RV-Träger (z. B. IRENA als wichtige Schritte in diese Richtung. Dabei handelt es sich um mehrwöchige ambulante Maßnahmen im Anschluss an eine Rehabilitation.
Für Patienten, bei denen die Anwendung der in der Rehabilitationsklinik erlernten Übungsbehandlungen in Eigenregie zum Erhalt des Rehabilitationserfolges voraussichtlich nicht ausreichen werden, kann am Ende der Rehabilitationsbehandlung ambulanter Behindertensport und Rheumafunktionstraining als ergänzende Leistungen (nach § 44, SGB IX) ärztlich verordnet werden. Dies kommt besonders bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen oder mit schweren Funktionseinschränkungen aufgrund degenerativer Erkrankungen der Bewegungsorgane in Betracht. Die Kosten werden für 6 längstens bis 12 Monate von der Rentenversicherung, für 12 Monate von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen. Eine Verlängerung ist möglich. Das Rheumafunktionstraining soll derzeit Übungstherapie im Trockenen und Übungstherapie im Bewegungsbad umfassen. Alle Maßnahmen werden als Gruppentherapie durchgeführt und im Wesentlichen über die Arbeitsgemeinschaft der Rheumaliga organisiert.
Probleme ergeben sich durch die nicht flächendeckende Verfügbarkeit des Rheumafunktionstrainings, den unterschiedlichen Ausbildungsstand der Übungsleiter und die meist fehlenden Ergotherapieangebote. Die vielfach heterogene Zusammensetzung der Übungsgruppen erschwert ein individuelles und problemorientiertes Funktionstraining. Eine ärztliche Koordination und Supervision der Nachsorgekonzepte im Sinne einer Langzeitrehabilitation ist derzeit noch nicht vorhanden.
Insgesamt bestehen zwischen der stationären Rehabilitation, der ambulanten Nachsorge und der beruflichen Rehabilitation noch erhebliche Schnittstellenprobleme. Die Ursache dafür liegt u. a. auch in den unterschiedlichen – vom Gesetzgeber festgelegten – Zuständigkeiten (Rentenversicherungsträger, Krankenkassen).
Die Komission gibt für die Weiterentwicklung der Nachsorge folgende Empfehlungen:
Berufliche Rehabilitation
Patienten mit rheumatischen Krankheiten haben – im Vergleich zu gesunden Personen – deutlich erhöhte Risiken für Arbeits- und Erwerbsunfähigkeiten. Die berufliche Rehabilitation ist daher ein essenzieller Bestandteil eines Rehabilitationsgesamtplanes bie rheumatischen Erkrankungen. Dies gilt sowohl für die stationäre Rehabilitation als auch für die Rehabilitationsnachsorge. Das Sozialrecht hebt die Erwerbstätigkeit aus anderen sozialen Funktionen heraus und garantiert Hilfen zum Erhalt und zur Erlangung bzw. Wiedererlangung der Erwebstätigkeit Behinderter.
Berufsfördernde Leistungen im Rahmen der beruflichen Rehabilitation werden durch unterschiedliche öffentliche Institutionen wie die Bundesanstalt für Arbeit, die gesetzliche Rentenversicherung, die gesetzliche Unfallversicherung, die Träger der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden und die Sozialhilfeträger erbracht. Gesetzlich mögliche berufsfördernde Leistungen sind insbesondere
Weiterhin werden berufliche Anpassung, Fortbildung, Ausbildung und Umschulung sowie Hilfen bei der Aufnahme einer angemessenen und geeigneten Erwerbs- und Berufstätigkeit und dem allgemeinen Arbeitsmarkt oder in einer Werkstatt für Behinderte ermöglicht.
Bisher kann ein Gesamtplan der beruflichen Rehabilitation nur unter Beteiligung mehrerer Träger erstellt werden, wenngleich sehr umfassende Möglichkeiten zur Verfügung stehen. Leider sind die Chancen, dass durch eine rheumatologische Erkrankung Behinderte einen krankheitsgerechten Arbeitsplatz finden, auf dem derzeitigen Arbeitsmarkt nicht immer günstig.
Für die Weiterentwicklung der beruflichen Rehabilitation erscheinen der Kommission folgende Aspekte wichtig:
Qualitätssicherung und -management in der Rehabilitation
In der Rehabilitation lassen sich eine ganze Reihe von routinemäßig eingesetzten Verfahren finden, die qualitätssichernde Auswirkungen haben, ohne dass sie bisher als Qualitätssicherung bezeichnet wurden. Hierzu gehören zum Beispiel Visiten, Fallkonferenzen, Röntgenbesprechungen und Konsiliaruntersuchungen. Relativ neu hingegen ist die Forderung nach einer systematischen und koordinierten Vorgehensweise bei der Qualitätssicherung und der Ergebnisdokumentation der durchgeführten Maßnahmen.
Die gesetzliche Grundlage hierfür ergibt sich aus SGB V, §§ 135–139 und dem SGB IX, § 20. Danach fordert der Gesetzgeber für die stationäre Versorgung Maßnahmen, die sich „auf die Qualität der Behandlung, der Versorgungsabläufe und der Behandlungsergebnisse . . . erstrecken. Sie sind so zu gestalten, dass vergleichende Prüfungen ermöglicht werden.“ Die Rentenversicherungsträger haben der gesetzlichen Forderung nach einer Qualitätssicherung durch ein im Jahre 1994 begonnenes, umfangreiches Programm Rechnung getragen. Dieses Programm hat zur Folge, dass in der Rehabilitation erstmals ein flächendeckendes, wissenschaftlich fundiertes Qualitätssicherungssystem im Gesundheitssystem implementiert wird. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung wird zur Zeit von den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen ebenfalls ein System für eine externe Qualitätssicherung in der Rehabilitation erarbeitet. In den nächsten Jahren sollen die Qualitätssicherungsprogramme der verschiedenen Rehabilitationsträger aufeinander abgestimmt werden.
Die Kommission unterstützt die Maßnahmen zur Qualitätssicherung in der Rehabilitation. Sie erhofft sich von diesen Maßnahmen neben einer Sicherung der vorhandenen Qualität insbesondere auch eine Identifikation möglicher „Schwachstellen“ als Voraussetzung für eine Weiterentwicklung von Rehabilitationskonzepten und damit einer weiteren Qualitätsverbesserung. Bei der Entwicklung von Methoden und Verfahren zur Qualitätssicherung sollten nach Ansicht der Kommission folgende Aspekte beachtet werden.
Rehabilitationsforschung
Die Rehabilitationsforschung ist in der Bundesrepublik Deutschland lange vernachlässigt worden. Es gab und gibt nur wenige international kompetitive Forschergruppen, z. B. in Bad Bramstedt, Bad Säckingen, Freiburg, Lübeck und Mannheim. Eine rezente Dokumentation über Forschungsvorhaben [1] zeigt zudem, dass sich nicht alle entsprechend etikettierten Studien tatsächlich rehabilititativen Themen gewidmet hatten.
In jüngster Zeit ist ein bemerkenswerter Wandel eingetreten: Die strukturellen Forschungsvoraussetzungen haben sich durch neugeschaffene Fachbereiche, Lehrstühle und Institute deutlich gebessert; die Gründung bzw. Stiftung weiterer Institutionen ist zu erwarten; es existieren regionale Vereine zur Förderung der Rehabilitationsforschung. Es werden jährliche rehabilitationswissenschaftliche Kolloquien veranstaltet, die mehr als 600 Personen anziehen; grenzüberschreitende Studien in internationaler Kooperation haben begonnen. Vom Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie und den Rentenversicherungsträgern wurden 8 rehabilitationswissenschaftliche Forschungsverbünde über einen Zeitraum von 6 Jahren gefördert.
Es ist daher zu hoffen, dass sich die dringendsten Wissensdefizite rasch werden verringern lassen. Sie betreffen u. a. (vgl. [5]) die Inzidenz rehabilitationsbedürftiger Krankheiten und Zustände in verschiedenen Bevölkerungsteilen und den selektiven Zugang zu rehabilitativen Leistungen, die rehabilitationsspezifische Funktionsdiagnostik und die differenzielle Indikationsstellung, die (Messung der) Effektivität und Effizienz verschiedener rehabilitativer Zugänge, Verfahren und Leistungen, die Leitung der Nachsorge und die Integration von kurativer und rehabilitativer sowie ambulanter und (teil)stationärer Versorgung sowie schließlich auch die Optionen, Effekte und Kosten ihrer systemischen Neuordnung.
Im Feld der Rehabilitation rheumatischer Erkrankungen sah und sieht es etwas besser aus als in anderen Indikationsbereichen. Dies liegt u. a. an der (andererseits oft beklagten) Nähe von Akut- und Rehabilitationsrheumatologie (Schmerz und Behinderung sind 2 Kardinalsymptome rheumatischer Störungen, die sowohl kurativer wie gleich- und frühzeitig rehabilitativer Interventionen bedürfen). Dennoch fehlt es auch hier an einer breiten und stabilen Forschungsinfrastruktur, besonders auf der Ebene der klinischen Einrichtungen. An akademischen und zentralen Institutionen mit einem aktiven Interesse an rehabilitationswissenschaftlichen Fragestellungen scheint es weniger zu mangeln; sie finden sich z. B. in Berlin, Freiburg/Bad Säckingen, Hannover, Lübeck und Ulm.
Es wäre sicher nützlich, offizielle Verbindungen zwischen akademischen und klinischen Zentren der Rehabilitationsforschung zu begründen, so wie sie für die 8 in der Bundesrepublik Deutschland einzurichtenden Forschungsverbünde konstitutiv werden sollen. Dies wäre für beide Partner von Vorteil. In diesem Rahmen sollte auch an Rotationsstellen, Hospitationsmöglichkeiten und gezielte Fortbildungsangebote (z. B. in Forschungsmethodologie) gedacht werden.
Es ist zu erwarten, dass sich die Rheumarehabilitation weiter auch als ein Feld exemplarischer Rehabilitationsforschung bewährt, z. B. im Bereich der Outcomeforschung. Der Erfolg wird einmal an eine systematische Forschungsförderung durch die Rehabilitationsträger und die traditionellen Förderinstitutionen geknüpft sein, zum anderen aber an eine konsequente interne wie externe Qualitätssicherung der Forschungsprogramme und -vorhaben [6]. Der VDR hat sich das Ziel vorgegeben, bis zu 1% aller Aufwendungen für die Rehabilitation für die Rehabilitationsforschung einzusetzen [10].
Kommen beide Bedingungen zusammen – die Förderung die die strikte Qualitätssicherung – dann wird die zukünftige Rehabilitationsforschung nicht nur (wie heute häufig intendiert) zur Legitimation unseres Rehabilitationssystems, sondern auch und vor allem zur wissenschaftlichen Evaluation und Weiterentwicklung der medizinischen, beruflichen und sozialen Rehabilitation aller Träger beitragen können.
Aus-, Weiter- und Fortbildung in der Rehabilitation
Ausbildung
Zwar werden im Fachgebiet Ökologie auch Grundbegriffe der Rehabilitation gelehrt, diese Inhalte vermitteln dem Studenten jedoch fast ausschließlich Hinweise auf die rechtliche Situation sowie formale Aspekte. Ein medizinisches bzw. ärztliches Interesse wird hierdurch meist nicht geweckt. In den klinischen Fächern belegt die Rehabilitation bisher nur Randgebiete. In den Hauptvorlesungen und Kursen wird dieser Bereich, wenn überhaupt nur marginal erwähnt. Die Ursache hierfür ist darin zu sehen, dass an den Universitäten und akademischen Lehrkrankenhäusern die rheumatologische Rehabilitation in der Regel nicht vertreten ist. Eine verstärkte Einbindung in den studentischen Unterricht wäre über folgende Modelle möglich:
Weiterbildung
Grundsätzlich sind in den Weiterbildungsordnungen der beiden Fächer innere Medizin und Orthopädie sowie deren Schwerpunktbezeichnungen Rheumatologie die für die Rehabilitation erforderlichen Inhalte ausreichend aufgeführt. Faktisch stehen im klinischen Alltag des Akutkrankenhauses jedoch meist weder entsprechende Infrastrukturen noch ein entsprechendes Patientengut zur Verfügung. Deshalb müssen die Rehabilitationskliniken verstärkt in die ärztliche Weiterbildung mit einbezogen werden. Hierfür erscheint die Schaffung von Rotationsstellen geeignet.
In den Fachgesprächen sind die Kenntnisse und Fähigkeiten im Bereich der Rehabilitation adäquat zu berücksichtigen. Für die Erlangung der Schwerpunktbezeichnung Rheumatologie sind mindestens 6 Monate in einer Rehabilitationseinrichtung zu fordern. In der Weiterbildung zum Facharzt für physikalische und rehabilitative Medizin muss die Rheumatologie ausreichend berücksichtigt werden. Die Kommission hält hierfür eine mindestens 1-jährige Tätigkeit in einer rheumatologischen Weiterbildungsstätte für erforderlich. Der weiterbildende Arzt in der rheumatologischen Rehabilitation sollte neben der Facharztanerkennung (innere Medizin, Orthopädie) und der Schwerpunktbezeichnung Rheumatologie die Zusatzbezeichnung physikalische Therapie, Sozialmedizin und Rehabilitationswesen oder aber den Facharzt für physikalische und rehabilitative Medizin besitzen.
Fortbildung
Bei der Fortbildung ist der interdisziplinäre Charakter stärker zu betonen. Dies bezieht sich nicht nur auf ärztliche Gebiete wie Neurologie etc., sondern auch auf alle komplementären Dienste (z. B. Psychologie, Physiotherapie, Ergotherapie) sowie auf die Bereiche der beruflichen und sozialen Rehabilitation. In Zusammenarbeit mit den regionalen Rheumazentren, den Kostenträgern der Rehabilitation, aber auch mit Selbsthilfegruppen (z. B. Rheumaliga) sind entsprechende Fortbildungsveranstaltungen zu organisieren.
Für die Fortbildung der Ärzte sind gestaffelte Bildungsziele zu erarbeiten, je nach der Funktion des Arztes als Hausarzt oder internistischer bzw. orthopädischer Facharzt mit der Schwerpunktbezeichnung Rheumatologie oder als Arzt mit der Zusatzbezeichnung Sozialmedizin.
Bei der Entwicklung von Ausbildungscurricula für die Fortbildung von komplementären Diensten in der rheumatologischen Rehabilitation sollten Ärzte mit entsprechenden spezifischen Kenntnissen beteiligt sein.
Literatur
Danksagungen. Die Autoren danken Herrn Dr. H. P. Bischoff, Herrn Dr. G. Ganser, Herrn Prof. Dr. Dr. H. H. Raspe und Herrn Dr. A. Wasmus für die wertvollen Anregungen und Beiträge. Herrn Dipl.-Psych. Ch. Zwingmann danken wir für die redaktionelle Mitarbeit.
