von A. Zink, T. Karger
Unser Gesundheitswesen ist in verschiedenen Versorgungsstrukturen organisiert, die sich historisch differenziert entwickelt haben. Der Staat beschränkt sich weitgehend auf gesetzlich definierte „Rahmenaufgaben“, die aber durch eine zunehmende Regelungsdichte in den letzten Jahren die gewachsenen Strukturen modulieren und gestalten. Um die Strukturqualität heute und in naher Zukunft zu beschreiben, müssen die historische Entwicklung einerseits und die handelnden Akteure andererseits kurz dargestellt werden.
Erstmals erhielt das Gesundheitswesen Verfassungsrang 1919 (Art. 7 der Verfassung des Deutschen Reiches), im Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland 1949 wurden die Aufgaben wesentlich ausgeweitet. Das Gesundheitswesen ist der konkurrierenden Gesetzgebung zugeordnet, d. h. die Gesetzgebung unterliegt dem Bund und den Ländern, die Durchführung von Bundesgesetzen wird in weiten Bereichen in die Auftragsverwaltung der Länder gegeben.
Der Ursprung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) war das Gesetz über die Krankenversicherung der Arbeiter von 1883, das in die Reichsversicherungsordnung (RVO) von 1911 mündete. Diese RVO blieb – mit vielen Ergänzungen – die Rechtsgrundlage bis 1989 (Gesundheitsreformgesetz GRG). Erste „Kostendämpfungsgesetze“ erfolgten 1977–1983 ohne nennenswerten Erfolg. Im GRG 1989 wurde erstmals die Qualitätssicherung der Leistungserbringung eingeführt. Im Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) 1993 erschienen neue Elemente, die, seither zunehmend erweitert, die Struktur der gesundheitlichen Versorgung prägen. Dazu gehören u. a.:
Im GKV-Reformgesetz 2000 wurden haus- und fachärztliche Versorgungsanteile zahlenmäßig festgeschrieben, ebenso die zugehörigen Honoraranteile. Verpflichtend für alle an der Versorgung Beteiligten wurde eine Qualitätssicherung eingeführt „zur Verbesserung der Ergebnisqualität“.
Leistungsträger der medizinischen Versorgung
Krankenkassen
Neben den 22 000 Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen im Jahre 1911 entwickelten sich in den 20er Jahren als „Hilfskassen“ die Ersatzkassen. Die Zahl der Krankenkassen reduzierte sich 1960 auf 2028, 1991 auf 1127 und 2002 auf etwa 370. Seit 1996 besteht für Versicherungspflichtige unabhängig vom Status als Arbeiter oder Angestellter die freie Wahlmöglichkeit der Krankenkassen neu, in Verbindung mit dem Kassenarztgesetz (GKAR) von 1955 übernahmen sie gemeinsam mit den Krankenversicherungen die Organisation der ambulanten Versorgung („Sicherstellungsauftrag“).
Kassenärztliche Vereinigungen
Nach Einführung der Krankenversicherung 1883 wurden Verträge zwischen einzelnen Ärzten und den Krankenkassen restriktiv und beliebig durchgeführt. Ab 1900 (Leipziger Verband, später Hartmannbund) wurden die ersten Verträge geschlossen, die ab 1913 im Berliner Abkommen die Kassenzulassung nach Quoten regelten. 1931 erfolgte die gesetzliche Einführung der kassenärztlichen Vereinigungen als Vertragspartner der Krankenkassen. 1955 wurde den kassenärztlichen Vereinigungen der Sicherstellungsauftrag für die ambulante Versorgung übertragen. Der Sicherstellungsauftrag beinhaltet, dass „eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemeinen Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist und die ärztliche Leistung angemessen vergütet ist“ (§ 72 SGB V). Seit 1993 (Zulassungsbeschränkungen bei Überversorgung) wird eine aktive, bedarfsgerechte Versorgungsplanung nicht mehr durchgeführt, sondern lediglich eine Honorarverteilung, durch machtpolitische Interessen geleitet.
Vertragsärzte
Die Zulassungsbeschränkung für Kassenärzte wurde 1960 vom Bundesverfassungsgericht aufgehoben, im GSG 1993 aber wieder eingeführt. Ebenfalls im GSG 1993 wurde die Altersgrenze (68. Lebensjahr) ab 1999 eingeführt. Die 1980 festgelegten Bedarfszahlen für die kassenärztliche Versorgung (Tabelle 1) wurden der Zulassungssperre (§ 101 SGB V) zugrunde gelegt. Die Überprüfung der Anhaltszahlen alle 3 Jahre erfolgte nicht. Auch die im GSG 1993 für den 1. 1. 1999 und im GKVR 2000 für den 1. 1. 2003 festgelegte Neuberechnung der Anhaltszahlen wurde nicht umgesetzt. Eine Modifikation nach Verdichtungsgebieten geschah 1993 und zuletzt nach der Trennung in Haus- und Facharzt am 17. 4. 2002.
Tabelle 1. Beispiele für Bedarfszahlen in der vertragsärztlichen Versorgung (1980)
Arztgruppe | Einwohner/Arzt |
Allgemeinmedizin | 2.400 |
Chirurgen | 46.180 |
Internisten | 7.010 |
Kinderärzte | 21.720 |
Orthopäden | 29.330 |
Radiologen | 54.610 |
Nicht abgebildet wird in dieser Systematik der „Bedarfszulassung“ die Entwicklung von Schwerpunkten in den einzelnen Gebieten, insbesondere in der inneren Medizin (Kardiologie, Gastroenterologie, Onkologie, Pulmologie, Angiologie, Endokrinologie, Rheumatologie und Nephrologie), die einem erhöhten spezialisierten Versorgungsbedarf entspricht. Sie alle werden als „fachärztliche Internisten“ gegenüber dem hausärztlichen Versorgungsbedarf geführt. Zwar wurde im GSG 1993 der „Sonderbedarf“ (§ 101, Abs. 3) eingeführt. Die vom Bundesausschuss geforderten Richtlinien über diesen Sonderbedarf wurden aber nie beschlossen, so wurden in den 90er Jahren regional völlig unterschiedlich, nach beliebig von den Zulassungsausschüssen festgesetzten Kriterien zusätzliche Vertragsärzte zugelassen. Im GKVR 2000 ist diese Regelung faktisch wieder zurückgenommen worden.
Krankenhäuser
Erstmals wurde 1972 (Krankenhausfinanzierungsgesetz KHK) die Krankenhaus- und Investitionsplanung gesetzlich definiert und in die Länderkompetenz gestellt. Vertragspartner sind Bundesländer, Landesverbände der Krankenkassen sowie kommunale Landesverbände. Eine Teilnahme an der ambulanten Versorgung ist über eine persönliche Ermächtigung möglich (Leistungserbringung durch den ermächtigten Arzt persönlich und somit qualitative Ausgestaltung) oder durch eine Institutsermächtigung (gekoppelt an die Einrichtung und somit in der qualitativen Ausgestaltung nicht ärztlich geprägt). Die Ermächtigung wird nur dann ausgesprochen, wenn vertragsärztlich die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden können. Mit zunehmender „Überversorgung“ nach § 101 SGB V wurden in den letzten Jahren Ermächtigungen quantitativ sehr eng begrenzt und nur auf definierte Leistungen ausgesprochen, sodass der Anteil der Leistungen durch Ermächtigte zurückging. Hochschulen haben Poliklinikverträge mit geringer finanzieller Ausstattung, die in der Regel die tatsächliche Leistung nicht ausreichend vergüten. Erkennbar ist, dass Universitätskliniken aus diesem Grund poliklinische Leistungen zurückfahren.
Rahmenbedingungen für Strukturqualität:
Gestaltung der Strukturen in der ambulanten Versorgung
Akteure sind die kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen. In paritätisch besetzten Einrichtungen werden die Inhalte der ambulanten Versorgung definiert, strukturiert, kontrolliert und weiter entwickelt. Die wichtigsten Institutionen und ihre Aufgaben sind
Die „freie“ ärztliche Tätigkeit des Vertragsarztes in der ambulanten Versorgung wird in diesen Strukturen durch restriktive und strafbewehrte Vorgaben von einer dichten Regulierung durch Gesetzesvorgaben einerseits und administrative Ausgestaltung andererseits eingeengt.
Entwicklung der Sozialgesetzgebung
Bis in die 70er Jahre waren seitens des Gesetzgebers die Gestaltungsräume der Körperschaften sehr frei. Ab 1977 trat die „Kostendämpfung“ in den Vordergrund; die Gesetzgebung folgte einer „kameralistischen“ und nicht „buchführerischen“ Betrachtung. Ausgehend von einer globalen Ausgabensteuerung fiel der Aspekt der morbiditätsorientierten Bedarfssteuerung komplett weg. Höhepunkte waren die Einführung einer sektoralen Budgetierung 1993, die gerade den tatsächlichen Ressourcenbedarf bei chronisch Kranken nicht mehr berücksichtigt.
Beispielhaft für diese Entwicklung ist auch die Reduktion der Leistungen zur Rehabilitation als Folge des Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetzes von 1996. Ebenfalls erfolgte 1993 die Einführung der globalen Budgetierung. Die mögliche Ausgabensteigerung pro Jahr wird staatlich definiert in Abhängigkeit von der Steigerung der Grundlohnsumme, auch hier ohne Betrachtung der demografischen oder der Morbiditätsentwicklung. Eine weitere Entwicklung, die seit 1993 konsequent fortgeführt wurde, ist die einseitige Förderung der hausärztlichen Versorgung unter der (nicht bewiesenen) Annahme, dass eine hausarztgesteuerte medizinische Versorgung kostengünstiger und effektiver sei.
Ambulante rheumatologische Versorgung
Zuständig für die Versorgungsplanung sind Krankenversicherungen und Krankenkassen in den gemeinsamen Ausschüssen („Ordnungspolitik“ im Sinne des Sicherstellungsauftrages). In den letzten Jahren hat ein Paradigmenwechsel stattgefunden: Honorarbudgets für die einzelnen Arztgruppen prägen die effektive Versorgung, somit wird – ohne Berücksichtigung des tatsächlichen, morbiditätsorientierten Versorgungsbedarfes – über eine Honorarpolitik die „Ordnungsaufgabe“ gestaltet.
Das Arztregister der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nennt mit Stand vom 31. 12. 2006 674 berufstätige Internisten mit Schwerpunkt oder Teilgebiet Rheumatologie. Hiervon sind 426 Rheumatologen als Vertragsärzte tätig und 153 an Kliniken zur ambulanten Behandlung ermächtigt. Dies ergibt für die gesamte Bundesrepublik eine Zahl von 0,71 internistischen Rheumatologen je 100 000 Einwohner oder jeweils rund einem internistischen Rheumatologen je 150 000 Einwohner. Angesichts der heutigen komplexen therapeutischen Möglichkeiten in der Rheumatologie und dem erwiesenen Nutzen der Frühbehandlung muss von einem Bedarf von einem internistischen Rheumatologen je 50 000 Einwohner ausgegangen werden. Diese Zahl wird in keinem Bundesland erreicht.
Tabelle 2 gibt die regionale Verteilung der internistischen Rheumatologen wieder. So finden sich in den einzelnen Bundesländern zwischen 0,86 (Hamburg) und 0,29 (Saarland) vertragsärztlich und zwischen 0,60 (Bremen) und 0,12 (Baden-Württemberg) ermächtigten internistischen Rheumatologen. Insgesamt haben die Stadtstaaten eine höhere Dichte an internistischen Rheumatologen.
Tabelle 2. Regionale Verteilung der internistischen Rheumatologen in Deutschland
Vertragsärzte | Ermächtigte | Rheumatologen je 100 000 Einwohner | |
Baden-Württemberg | 51 | 13 | 0,60 |
Bayern | 64 | 18 | 0,67 |
Berlin | 29 | 5 | 1,00 |
Brandenburg | 12 | 12 | 0,94 |
Bremen | 4 | 4 | 1,21 |
Hamburg | 15 | 1 | 0,92 |
Hessen | 27 | 8 | 0,57 |
Mecklenburg-Vorpommern | 8 | 3 | 0,64 |
Niedersachsen | 43 | 16 | 0,74 |
Nordrhein-Westfalen | 87 | 43 | 0,72 |
Rheinland-Pfalz | 22 | 6 | 0,69 |
Saarland | 3 | 2 | 0,48 |
Sachsen | 22 | 6 | 0,66 |
Sachsen-Anhalt | 14 | 5 | 0,77 |
Schleswig-Holstein | 14 | 6 | 0,71 |
Thüringen | 14 | 5 | 0,81 |
gesamtes Bundesgebiet | 429 | 153 | 0,71 |
Zusammenfassung
Eine einheitliche Strukturqualität der ambulanten wohnortnahen rheumatologischen Betreuung ist in Deutschland nicht gegeben. Zunehmende gesetzgeberische Regulierungstiefe seit 1989 unter kameralistischer Kostenbetrachtung und unter Auslassung des tatsächlichen Versorgungsbedarfes verändert die ambulante ärztliche Tätigkeit. Die Durchführung der Bundesgesetzgebung erfolgt föderalistisch in 16 Bundesländern und körperschaftlich in 23 administrativen Versorgungsbezirken. Die regionale Ausgestaltung der fachärztlichen Versorgung ist einerseits durch fehlende gesetzliche Vorgaben zufällig und willkürlich und andererseits durch finanzielle Interessen der machthabenden Arztgruppen geprägt. In der Folge resultiert eine nicht mehr überschaubare Vielfalt regionaler Versorgungsbedingungen, die teilweise in einzelnen Bundesländern je nach körperschaftlicher Organisation von Stadt zu Stadt unterschiedlich sind. Eine Versorgungsplanung nach einer „Epidemiologie von Indikationen“ [3] erscheint vorerst ausgeschlossen.
Das Profil ambulanten oder spezialisierten rheumatologischen Versorgung wurde im neuen EBM in einigen Bereichen verbessert. Die gesetzlichen Änderungen im Rahmen der Gesundheitsreform 2007 und im Arztvertragsrecht eröffnen auch für die Rheumatologen neue Möglichkeiten der Kooperation mit anderen Ärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen. Die Möglichkeiten zum Abschluss von Verträgen zur integrierten Versorgung konnten jedoch bisher kaum umgesetzt werden. Die strukturellen Probleme der universitären und akutstationären Versorgung erschweren die rheumatologische Weiterbildung, deren Katalog sich nach der Novellierung der Weiterbildungsrichtlinien von 2004 sich weiter differenziert hat. Konkrete Verbesserungen in Richtung auf eine bedarfsorientierte rheumatologische Versorgung in einer abgestimmten Aufgabenteilung und Kooperation von primär versorgenden Ärzten und Rheumatologen sind weiterhin nur schwierig umzusetzen.
Empfehlungen
Die Sicherung der Strukturqualität obliegt verschiedenen Entscheidungsträgern:
Folgende Aspekte ercheinen heute (6/2007) als vordringlich (in Klammern: Ziffern für die o. g. Entscheidungsträger):
Literatur
