von H.-J. Lakomek, B. Lang, G. Neeck, J. Jung
Der Beitrag basiert auf der Projektgruppenarbeit zur Qualitätssicherung, die von Mitgliedskliniken des Verbands Rheumatologischer Akutkliniken e.V. (VRA) geleistet wurde [1]. Qualitätssicherung ist im §137 Absatz 1 SGB V gesetzlich gefordert. Im Fallpauschalengesetz (FPG) vom März 2002 wurde die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten Leistungen einschließlich Mindestanforderungen an Struktur- und Ergebnisqualität festgeschrieben.
Mit dieser vereinbarten Strukturqualität ist ein wesentlicher Einstieg zur Beschreibung der Qualität in der stationären rheumatologischen Versorgung gemacht. Er wurde fortgesetzt in dem in diesem Jahr veröffentlichten Projektbericht über die Messung und Verbesserung der Ergebnisqualität der stationären Versorgung von Patienten mit rheumatoider Arthritis (OBRA-Projekt) durch einen Benchmarkingprozess. Darüber hinaus unterstützt diese Vereinbarung die aktuellen Aufgabenstellungen der Rheumaakutkliniken im deutschen Gesundheitssystem, wie die Umsetzung des vollpauschalierten Entgeltsystems („diagnosis related groups“ DRGs), die Implementierung von homogeneren „clinical pathways“ und die mögliche zukünftige Teilnahme an Diseasemanagementprogrammen.
Perspektiven der akutstationären Betreuung von Rheumapatienten
In der „bone-and-joint-decade“ werden durch die Gesundheitsstrukturreformen und die Einführung der DRGs hohe Anforderungen auch an die strukturellen Gegebenheiten von Akutrheumakliniken gestellt. Diagnostische und therapeutische Maßnahmen sind zeitlich komprimiert in entsprechend eingerichteten Fachabteilungen/Krankenhäusern unter internistisch-rheumatologischer Leitung zu erbringen. Bei Unmittelbarkeit des Patientenzuganges soll in der multidisziplinären Netzwerkstruktur der Akutrheumaklinik (Abteilung oder Krankenhaus) ein umfassendes Bild über den Krankheitszustand ermittelt und effektive Behandlungsmaßnahmen unter Berücksichtigung neuester wissenschaftlicher Erkenntnisse angeboten werden. Bei entsprechend hoher Leistungsdichte ist die Komplexität der diagnostischen und therapeutischen Leistungen zu erbringen. In diesem Spannungsfeld sind Aufgaben zu lösen wie Implementierung der DRGs als vollpauschaliertes Entgeltsystem, die Berücksichtigung des OPS-Schlüssels §301, welcher durch konservative diagnostische und therapeutische Leistungen erweitert worden ist, die Berücksichtigung eines Indikationsmodells zur stationären Aufnahme zur Abwendung der primären Fehlbelegung und die Vorhaltung eines klinischen Qualitätsmanagements (Abb.1).
Abb. 1
Diese Aufgabenstellungen werden einhergehen mit der Auflösung der klassischen Krankenhausstrukturen. Es ist zu erwarten, dass zukünftig eine horizontale Verknüpfung von Fachabteilungen zur Einführung von Handlungspfaden umgesetzt wird. Neben der häufig angebotenen ambulanten Versorgung (Ermächtigungsambulanz des leitenden Arztes oder Institutsambulanz der Klinik) und der akutstationären Betreuung wird eine teilstationäre Patientenversorgung in einer angeschlossenen Tagesklinik zunehmend realisiert werden innerhalb der „bone-and-joint-decade“. Damit wäre die Voraussetzung gegeben, die Akutrheumaklinik in den Mittelpunkt eines vertikalen Kompetenzzentrums zu stellen unter Einbindung weiterer Versorgungsleister wie der niedergelassenen Rheumatologen und der Rehabilitationskliniken.
In den nächsten Jahren wird der stationäre Versorgungsrahmen für Rheumapatienten im Wesentlichen durch den in Abstimmung mit den Rehakliniken und dem Medizinischen Dienst Baden-Württemberg neu aufgestellten AEP-adaptierten Indikationskatalog und die Einführung der DRGs einschließlich des OPS-Schlüssels § 301 geprägt werden. Die sich hieraus ergebenden Konsequenzen sind die Definition der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, die Festlegung von Behandlungsstandards sowie die Implementierung einer EDV-Dokumentation in der Akutrheumaklinik.
Die Wichtigkeit dieser Punkte wird durch den Verband Rheumatologischer Akutkliniken nachdrücklich unterstrichen. In vom Beirat des VRA eingesetzten Projektgruppen wurde die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität für Akutrheumakliniken verbindlich festgelegt (Abb.2).
Abb. 2
Darüber hinaus hat der Vorstand des VRA im Dezember 2000 eine Projektgruppe für DRG und OPS-Schlüssel § 301 eingerichtet. Die durch die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie gelebte und zukünftig geplante Aufgabenlösung wird hierbei berücksichtigt und in Abstimmung mit der wissenschaftlichen Gesellschaft weitergeführt.
Aufnahme- und Behandlungsstrukturen
Die akutstationäre Rheumaversorgung beinhaltet im Krankheitsschub oder bei Krankheitskomplikationen, Rheumapatienten sofort und zu jeder Tageszeit aufzunehmen (Unterschied zur Rehabilitationsklinik) und kompetent die notwendigen und therapeutischen Maßnahmen durch den internistischen Rheumatologen einzuleiten (im Unterschied zu nicht rheumaspezifischen internistischen Abteilungen).
In Abstimmung mit den Rehakliniken und dem Medizinischen Dienst Baden-Württemberg wurde ein AEP-adaptierter Indikationskatalog für Akutrheumakliniken entworfen, dessen wesentliche Punkte in Abbildung 3 aufgelistet sind. Im Anhang findet sich ein hieran orientiertes 6-Punkte-Erfassungssystem (erstellt durch Dr. Liman, Hagen), welches die Notwendigkeit der stationären akutrheumatologischen Versorgung transparent abbildet.
Abb. 3 Indikationskatalog zur stationären Betreuung von Rheumapatienten
Mit Einführung der DRGs ist eine weitere Verkürzung der mittleren Liegezeit in Akutrheumakliniken zu erwarten, was bei Fallzahlsteigerung eine jährliche stationäre Versorgung von mehr als 500 Rheumapatienten mit differenziertem Diagnosespektrum erwarten lässt. Diese Liegezeitverkürzung ist nur möglich mit Umsetzung der prä- und poststationären Patientenversorgung und unter Kenntnis des vorgeschriebenen Indikationskataloges wird eine größere Anzahl von Patienten in der ausschließlich prästationären Betreuung belassen.
Es ist zu erwarten, dass der Anteil der Patienten mit entzündlich-rheumatischen Krankheitsbildern der Gelenke, der Wirbelsäule, des Bindegewebes und der Gefäße mehr als 70% der jährlich betreuten Patienten ausmachen wird. In Rehabilitationskliniken wird dieser Patientenanteil deutlich geringer ausfallen. Weitere in rheumatologischen Akutkliniken (Krankenhäuser und Fachabteilungen) zu behandelnde Krankheitsbilder sind z. B. das primäre und sekundäre Fibromyalgiesyndrom, die Osteoporose und Osteofraktose, Arthropathien im Rahmen von Stoffwechselerkrankungen, komplexe Wirbelsäulenerkrankungen zum Ausschluss einer entzündlichen Genese sowie paraneoplastisch bedingte Muskel- und Skeletterkrankungen.
Die Komplexität der stationär betreuten Patienten lässt sich heute und zukünftig im ICD-10-Schlüssel mit Haupt- und Nebendiagnosen abbilden. Die durch den OPS-Schlüssel § 301 erfassten Prozeduren machen zusätzlich deutlich, dass ambulante oder rehabilitative Versorgungsrahmen für die Aufgabenstellungen der stationär versorgten Rheumapatienten keine Alternative darstellen können.
Die Vorhaltung einer Notfallambulanz, die prä- und poststationäre Betreuung von Rheumapatienten und die stationäre Behandlung werden von den Akutrheumakliniken geleistet, welche im Krankenhausbedarfsplan des jeweiligen Landes internistisch-rheumatologische Betten ausgewiesen haben. Ein teilstationäres Angebot in Form einer Tagesklinik ist in Einzelfällen bereits vorhanden, könnte zukünftig aber ein Versorgungssegment weiterer Akutrheumakliniken darstellen.
Zur zukünftigen Meidung einer primären oder sekundären Fehlbelegung kann ein tagesklinisches Angebot, aber auch eine Klinikambulanz (Ermächtigungs- oder Institutsambulanz) dienen.
Versorgungs- und Behandlungsqualität
Die personelle ärztliche Ausstattung mit internistischen Rheumatologen (25% der in der Rheumaklinik tätigen Ärzte bzw. mindestens 2 internistische Rheumatologen) ist eine wichtige Voraussetzung für die Versorgungs- und Behandlungsqualität, welche ambulant oder in einer Rehabilitationsklinik meistens nicht gegeben ist. Die tägliche Visite ermöglicht die individuelle, zeitnahe Anpassung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen und gibt die sehr gute Möglichkeit einer schnellen Intervention bei auftretenden Krankheits- oder Therapiekomplikationen. Der mehrmals tägliche Arzt-Patienten-Kontakt impliziert eine Schulung des Patienten in seiner Krankheit und in den Therapiegegebenheiten, was sich später positiv auswirkt in der oftmals konstanteren langfristigen Therapiebeibehaltung durch den Patienten im Vergleich zu anderen angebotenen Versorgungssystemen.
Die mögliche hohe Krankheitsaktivität wie auch Therapiekomplikationen machen immer wieder die intensivmedizinische Versorgung von Rheumapatienten während der stationären Betreuung notwendig. Eine enge entsprechende Kooperation mit anderen Fachabteilungen oder die Selbstvorhaltung einer Intensivüberwachungseinheit in eigenen Räumlichkeiten sind heute wie auch morgen zu fordernde strukturelle Gegebenheiten in Akutrheumakliniken. Die erheblich verbesserte Überlebensrate für verschiedene entzündlich-rheumatische Erkrankungen bedingt eine höhere Multimorbidität der chronisch langzeitkranken Rheumapatienten, was dann auch Risiken einer Akutverschlechterung mit notfallmäßiger Aufnahme wie auch Intensivüberwachung zur Konsequenz haben kann. Diesem Umstand haben sich die Akutrheumakliniken erfolgreich zu stellen. Die enge Kooperation mit anderen Fachabteilungen und deren Wissensschwerpunkten im Bereich Kardiologie, Pulmonologie, Nephrologie, um hier nur einige zu nennen, ist zukünftig noch mehr zu berücksichtigen. Die horizontale Verknüpfung von Fachabteilungen macht die Einrichtung entsprechender Behandlungspfade auch für die stationär betreuten Rheumapatienten möglich.
Kooperation mit Rheumaorthopäden
Viele der rheumaorthopädischen Eingriffe sind elektive Therapiemaßnahmen; nichtsdestoweniger kann eine akute operative Intervention am Gelenk jederzeit notwendig werden. Daher sollte eine enge Kooperation entweder unter gleicher Trägerschaft oder in vertretbarer Nähe zwischen den internistisch und orthopädisch tätigen Rheumatologen hergestellt werden, um bei Therapieproblemen interdisziplinäre Lösungen zu finden.
Kooperation mit internistischen Rheumatologen in anderen Versorgungssektoren
Die Kooperation mit den niedergelassenen internistischen Rheumatologen ist bei der heutigen Komplexität vieler Rheumaerkrankungen und der durchgeführten Therapien eine wichtige Voraussetzung für ein erfolgreiches Handeln für den Patienten; Dokumentationssysteme, die ihre Fortführung in den anderen Versorgungssektoren haben können, helfen beiden Seiten, die notwendigen Ressourcen frühzeitig und zielgerichtet einzusetzen. Stationäre Rehabilitationseinrichtungen sind ebenfalls in einem vertikalen Kompetenzzentrum Rheumaversorgung eingebunden, die Strukturen hierfür sind an anderer Stelle festzulegen.
Personalstrukturen
Ärztliche Leitung der Akutrheumaklinik
Das Fachkrankenhaus bzw. die Fachabteilung für Rheumatologie wird von einem internistischen Rheumatologen geleitet, wobei der Anteil der internistischen Rheumatologen 25% der in der Abteilung tätigen Ärzte ausmachen soll. Die Vorhaltung von 2 internistischen Rheumatologen ist hierbei mindestens zu fordern. Die Mitglieder erfüllen Standards, die an eine Einrichtung mit voller Weiterbildung im Schwerpunkt „Internistische Rheumatologie“ gestellt werden (Einschränkungen können durch die Weiterbildungseinrichtungen der jeweils zuständigen Ärztekammer bedingt sein). Bei Neugestaltung der Weiterbildung im Fach Rheumatologie sollte ein vergleichbarer Anteil an der Weiterbildung erfüllt werden.
Die Kenntnis des Krankenhausplanes des Landes Baden-Württemberg 2000, welcher die Einrichtung weiterer fachrheumatologischer Akutkliniken zur flächendeckenden Versorgung von Rheumapatienten ausschließt, macht dieses Vorgehen notwendig. Denn in Baden-Württemberg wie auch in anderen Bundesländern wird man sich zukünftig bemühen, in allgemeininternistischen Abteilungen durch internistische Rheumatologen als Oberärzte oder durch die Konsiliartätigkeit eines niedergelassenen Rheumatologen fachrheumatologische Kompetenz im stationären Bereich vorzuhalten. Dieses Modell ist nicht geeignet, die Komplexität der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen im multidisziplinären Team, wie dieses in den Fachrheumakliniken geschieht, vergleichbar anzubieten. Die Kontinuität der Patientenversorgung durch internistische Rheumatologen in der Akutrheumaklinik – und dieses zu jeder Zeit – wird ein wichtiges Strukturmerkmal der Akutrheumakliniken darstellen.
Multidisziplinäres Team
Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und die Mitarbeiter der physikalischen Therapie sind in ihrer Komplexität im akutstationären Bereich der Rheumaklinik eine notwendige Voraussetzung, um erfolgreich das ärztliche Handeln zu unterstützen. Die akute Funktionswiederherstellung bzw. -verbesserung ist ein wichtiges Therapieziel, das die diagnostischen und therapeutischen ärztlichen Maßnahmen entscheidend unterstützt. Berufsgruppen wie die Pflegekräfte, Sozialarbeiter, Ernährungsberater und Psychologen komplettieren dieses Team; nur so kann umfassend auch unter Berücksichtigung verkürzter Verweildauer erfolgreich der stationäre Aufenthalt für den Rheumapatienten gestaltet werden.
Fortbildungskatalog
Unter Berücksichtigung der Personalentwicklung hat der ärztliche Leiter der Akutrheumaklinik dafür Sorge zu tragen, dass fach- und führungsspezifische Fortbildungen den Mitarbeitern möglich sind und dass diese erfolgreich umgesetzt werden. Gerade die Multimorbidität der stationär versorgten Patienten und die neuen Therapieverfahren, wie z. B. die TNF a-Blocker, lassen Perspektiven hinsichtlich eines Ausbildungskonzeptes z. B. zur Rheumafachkrankenschwester laut werden.
Die Akutrheumakliniken haben bereits heute eine große Bedeutung für die Ausbildung von Rheumatologen, die sich in Zukunft durch geänderte Weiterbildungsrichtlinien noch erhöhen wird. Eine volle Weiterbildung zum internistischen Rheumatologen ausschließlich im niedergelassenen Bereich ist nicht möglich.
Räumliche Strukturen/vorzuhaltende Fachbereiche
Technisch-apparative Ausstattung
Die diagnostische und therapeutische Fachkompetenz in Akutrheumakliniken wird unterstützt durch die vor Ort vorgehaltene Verfügbarkeit oder den direkten Zugang zu nachstehend aufgeführten Einrichtungen.
Diagnostik/Versorgung. Die Sonografie einschließlich der Arthrosonografie sowie die konventionelle Röntgendiagnostik vor Ort sind strukturelle Voraussetzungen, um der steigenden Fallzahl bei verkürzter Liegezeit gerecht zu werden. Der Zugang zum Labor, in dem neben allgemeininternistischen Fragestellungen fachspezifische rheumatologische Problemstellungen gelöst werden, ist ebenso vorzuhalten wie der direkte Zugang zur allgemeininternistischen Diagnostik einschließlich Endoskopien und zur intensivmedizinischen Überwachung (Ergänzungen sollten bei zukünftiger Aktualisierung dieses Strukturpapiers berücksichtigt werden).
Physiotherapeutische Behandlungen
Die Bereiche 1. Physiotherapie, 2. physikalische Therapie und 3. Ergotherapie sollten vorgehalten werden.
Psychologischer und sozialmedizinischer Dienst
Verbindliche Kooperationsstrukturen
1. Rheumaorthopädie, 2. Orthopädietechnik, 3. Orthopädieschuhmacher.
Räumliche Gestaltung der Rheumaklinik
Die Diagnostik- und Therapiebereiche sollten mit dem Rollstuhl erreichbar sein. Die Patientenzimmer sollten über eine behindertengeeignete Einrichtung einschließlich Nasszelle verfügen.
Richtlinien der Strukturqualität für die Mitgliedschaft im VRA
Die Mitgliederversammlung des VRA hat am 16. 3. 2001 in Baden-Baden die nachstehend aufgeführten „Richtlinien der Strukturqualität für die Mitgliedschaft im Verband Rheumatologischer Akutkliniken e.V. (VRA) gemäß §4 der Satzung des VRA und §5 der Geschäftsordnung des Vorstandes des VRA“ einstimmig für die internistische Rheumatologie verabschiedet:
Die vorgenannten fünf Hauptkriterien sind in allen Punkten zu erfüllen, um Mitglied im Verband Rheumatologischer Akutkliniken zu sein. Mittels einer jährlichen Selbstauskunft gegenüber dem Vorstand des VRA bestätigt das Mitglied die Erfüllung der Richtlinien der Mitgliedschaft im VRA. Der Vorstand behält sich das Recht vor, die Einhaltung der Richtlinien zu überprüfen.
Weitere strukturelle Perspektiven
Die stationäre Versorgung des Rheumapatienten in der Akutrheumaklinik berücksichtigt neben der Diagnosezuordnung den Ausschluss anderer Krankheitsursachen als Erklärungsmodell des bestehenden Beschwerdekomplexes.
Aufgaben der stationären Versorgung sind u. a. die Reduzierung der Krankheitsaktivität, die Verbesserung der Funktionalität, eine Compliancesteigerung, die Förderung der Lebensqualität der Rheumapatienten und letztendlich die Festlegung von Behandlungszielen im komplexen interdisziplinären Team. Wesentlich ist die EDV-Verzahnung aller am Behandlungsprozess beteiligten Bereiche innerhalb der Klinik und die Implementierung von für Akutrheumakliniken spezifischen Instrumenten, wie z. B. dem Funktionsfragebogen Hannover (FFBH) und/oder die Berücksichtigung des Barthel-Indexes (Verwendung durch die Physiotherapeuten).
Die Qualitätsanforderungen zur Erfüllung der Führung des Qualitätssiegels des VRA werden durch die Projektarbeit zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität des Beirates des VRA vorbereitet und durch die Mitgliederversammlung festgelegt.
Zwischenzeitlich sind auch Behandlungspfade der akutstationären rheumatologischen Versorgung abgestimmt worden [2, 3]. Auch für den akutstationären Bereich der Kinder- und Jugendrheumatologie wurde ein Konsensus der Strukturqualität erarbeitet [4].
Abschließende Anmerkungen
Der stationäre Versorgungsrahmen für Rheumapatienten wird nicht nur durch die Struktur-, sondern auch durch die Prozess- und Ergebnisqualität zukünftig geprägt werden. Aktuell sind der Indikationskatalog zur stationären Aufnahme (Aufnahmeebene) wie auch das pauschalierte Entgeltsystem auf DRG-Basis (stationäre Ebene) umzusetzen (Abb.4). Die sektorübergreifende Versorgung von Rheumapatienten (Abb.5) ist hinsichtlich der Schnittstellen noch genau auszuformulieren.
Abb. 4
Abb. 5
Die von Herrn Prof. Hindle aus Australien gemachten Ausführungen zu den Perspektiven der Effekte einer reinen Bezahlung nach DRG sind in den Abbildungen 6 und 7 dargestellt und prägen nachhaltig sicherlich auch unser zukünftiges Handeln im erfolgreichen Wirken um unsere Patienten im stationären akutrheumatologischen Bereich.
Abb. 6
Abb. 7
Literatur
* ursprünglich erschienen in: Z Rheumatol 61:405–414 (2002)
1 Weitere in rheumatologischen Akutkliniken (Krankenhäuser und Fachabteilungen) zu behandelnde Krankheitsbilder sind z. B.: das primäre und sekundäre Fibromyalgiesyndrom, die Osteoporose und Osteofraktose, Arthropathien im Rahmen von Stoffwechselerkrankungen, komplexe Wirbelsäulenerkrankungen zum Ausschluss einer entzündlichen Genese sowie paraneoplastische Muskel- und Skeletterkrankungen.
