von J. Zacher, Th. Pauly, K. Schmidt, R. Wetzel
Der orthopädische Aspekt im interdisziplinären Behandlungskonzept teilt sich in die 2 Hauptsäulen der konservativen und operativen Therapie auf. Dabei gibt es sowohl im klinisch-stationären Bereich wie auch in der ambulanten Medizin beide Sparten der Patientenbetreuung mit den jeweils eigenen Schwerpunkten der Behandlungsmöglichkeiten.
Konservative Behandlung
An dieser Stelle sollen nur die orthopädietechnischen Möglichkeiten dargestellt werden, obwohl zur konservativen orthopädischen Behandlung selbstverständlich auch die Therapieformen der medikamentösen, physikalischen, Injektions- und Verbandstherapie gehören. Orthopädietechnische Maßnahmen überwiegen zahlenmäßig am rheumatischen Fuß (Einlagen, Schuhzurichtung, orthopädisches Schuhwerk). An den Händen finden meist prophylaktisch wirkende halbdynamische Schienen Anwendung. Alle sonstigen Orthesen werden eher selten verordnet. Bei korrekter Indikationsstellung und fachgerechter Ausführung der orthopädischen Hilfsmittel ist eine Besserung der Funktion, Linderung der Schmerzen und Verbesserung der Einsatzfähigkeit von Extremitäten sowie eine Prophylaxe der Gelenkdestruktion zu erwarten. Eine wesentliche relative Kontraindikation für alle orthopädietechnischen Maßnahmen ist die fehlende Compliance des Patienten.
Operative Behandlung
Operative Eingriffe kommen insbesondere bei den progredienten Formen rheumatischer Gelenkerkrankungen in Betracht. Rechtzeitig durchgeführte Synovektomien an Gelenken und Sehnen können als präventive Maßnahmen angesehen werden. Rekonstruktive Eingriffe helfen, die durch aufgetretene Deformitäten und Schäden verursachten Funktionseinbußen zu vermindern. Nur im interdisziplinären Gespräch aller an der Therapie Beteiligten kann der rechtzeitige Operationstermin bestimmt werden.
Synovektomie an Gelenken und Sehnen
Das Prinzip besteht in der operativen Entfernung der entzündlich veränderten Synovialmembran an Gelenken und Sehnenscheiden. Nach dem Eingriff bildet sich innerhalb weniger Wochen ein Regenerat, das am systemischen Entzündungsprozess aufgrund von Vernarbungsprozessen nicht mehr bzw. in geringerem Umfang teilnimmt. Die Indikation besteht
Die Eingriffe können grundsätzlich an allen Gelenken vorgenommen werden, besonders häufig werden sie an den Knie-, Hand-, Finger-, Ellenbogen- und Sprunggelenken, seltener an den Schulter-, Hüft- und Zehengelenken durchgeführt. Kontraindikationen ergeben sich aus einer fehlenden Compliance und bei Vorliegen allgemeininternistischer bzw. anästhesiologischer Probleme. Langzeitstudien belegen, dass auch im jahrelangen postoperativen Verlauf zuverlässig Schmerz und Schwellung gebessert werden können. Frühsynovektomien – solange keine Zerstörungen an Knochen und Knorpel vorliegen, radiologische Stadien Larsen 0 bis II – zeigen deutlich bessere Ergebnisse als Eingriffe in späten Stadien (bei Vorliegen von Schäden an Knorpel, Knochen und Kapselbandapparat, radiologisches Stadium ab Larsen III).
Arthroskopische Synovektomie
Die Entfernung der entzündlich veränderten Synovialmembran erfolgt hier durch einen minimalinvasiven Eingriff per Arthroskopie. Sie wird vor allem als Frühsynovektomie durchgeführt, ist aber auch in späteren Stadien möglich. Der Eingriff wird häufiger und eher routinemäßig am Kniegelenk vorgenommen, technisch ist er auch an Schulter-, Ellenbogen- und oberem Sprunggelenk möglich. Der Vorteil besteht in der niedrigeren Schwelle der Indikation durch das minimalinvasive Verfahren. Nachteilig ist ein erhöhter operativer Material- und Zeitaufwand. Es ist eine spezielle Erfahrung des Operateurs notwendig, er kann daher nicht als Routineeingriff für alle Kliniken angesehen werden.
Die Indikation besteht am Kniegelenk wie bei der offenen Synovektomie. Alle anderen Gelenke sollten nur in der Hand des wirklich Erfahrenen per Arthroskopie synovektomiert werden. Auch die Kontraindikationen entsprechen denen der offenen Operationsmethode. Es gibt derzeit nur wenige Arbeiten mit ausreichendem Nachbeobachtungszeitraum und genügend Fallzahlen. Diese zeigen vergleichbare Ergebnisse wie bei der offenen Synovektomie.
Arthroplastiken
Dabei wird eine Neuformung von Gelenkflächen mit dem Ziel der Wiederherstellung von Kongruenz und Funktion vorgenommen. Sie ist möglich an Gelenken, die nicht direkt durch das Körpergewicht belastet werden: (Schulter-), Ellenbogen-, Hand-, Fingergrund-, Zehengrund- und -mittelgelenke. Der Vorteil besteht in der Vermeidung der Risiken des endoprothetischen Gelenkersatzes. Andererseits sind Eingriffe und Rehabilitation anspruchsvoller und schwieriger als bei endoprothetischer Versorgung. Es werden unterschieden die einfache Resektionsarthroplastik, die Resektions-Interpositions-Arthroplastik sowie die Resektions-Interpositions-Suspensions-Arthroplastik. Als Interpositum wird körpereigenes Gewebe (Faszie, Sehnenanteile) oder gelegentlich auch lyophilisierte Dura verwendet.
Das Indikationsgebiet umfasst jüngere, kooperative Patienten mit noch gut erhaltener Substanz der gelenkbildenden Knochen und noch funktionsfähiger bzw. rekonstruierbarer Kapselbandführung des Gelenkes. Nicht einsetzbar ist der Eingriff an den körperlasttragenden großen Gelenken der unteren Extremität und bei fehlender Compliance bzw. Einsicht des Patienten in den Charakter des Eingriffes. Für die Gelenke der oberen Extremität und an den Zehengelenken sind bei Einhaltung der Indikationen gute Ergebnisse zu erzielen. An der Schulter ist das Ergebnis im Vergleich zur Endoprothese weniger günstig.
Arthrodesen
Versteifungen der Gelenke werden mit der Zielstellung durchgeführt, unter Aufgabe der Beweglichkeit die Einsatzfähigkeit von Extremitäten oder funktionellen Abläufen durch eine schmerzfreie Belastbarkeit wiederherzustellen. Das zerstörte Gelenk wird reseziert, Fehlstellungen durch entsprechende Korrekturosteotomien beseitigt und meist eine Osteosynthese vorgenommen. Nach erfolgtem knöchernem Durchbau ist durch die Schmerzreduktion eine erhebliche funktionelle Verbesserung der Gesamtextremität zu erzielen. Nachteilig machen sich dabei der Verlust der Funktion am operierten und die funktionell nachteiligen Auswirkungen auf Nachbargelenke bemerkbar.
Gute Indikationen stellen die zerstörten Gelenke der unteren Extremität dar, wenn sich durch andere Maßnahmen eine Besserung nicht mehr erreichen lässt, besonders bei Destruktion mit Fehlstellung im Fußgelenkbereich. Am Daumengrundgelenk und den Fingermittelgelenken kann eine kraftvolle Stabilität wiedererlangt werden. Weitere mögliche Lokalisationen sind Schulter-, Hand-, Großzehengrund- und -endgelenk. Relative Kontraindikation ist eine ausgeprägte Osteoporose, die eine stabile Verankerung von Osteosynthesematerial nicht zulässt.
Gelenkersatz
Hier handelt es sich um einen partiellen oder totalen Ersatz des Gelenkes durch alloplastisches Material (Metall, Keramik, Polyäthylen, Silastik usw.) mit dem Ziel der Wiederherstellung einer schmerzfreien Belastbarkeit und Beweglichkeit. Die Eingriffe sind an fast allen Gelenken möglich, die durch die rheumatische Erkrankung zerstört werden: Schulter-, Ellenbogen-, Hand-, Finger-, Hüft-, Kniegelenke (oberes Sprunggelenk, Zehengelenke). Bei der Möglichkeit, eine schnelle Remobilisierung des Patienten zu erreichen, bestehen die Risiken der Lockerung, des Infektes und des Spätversagens der Prothese mit der Notwendigkeit der Nachoperation und einer möglicherweise dauerhaften Verschlechterung.
Die Verankerung der Endoprothesen ist grundsätzlich sowohl mit Knochenzement wie auch zementfrei möglich. Bei der zementfreien Endoprothetik werden die Risiken des Zementes (Alterung und Zementzerrüttung, Knochendestruktion durch zementinduziertes Granulationsgewebe) vermieden. Die Wahl des Verfahrens hängt vom Prothesentyp, vom Alter des Patienten, seiner Knochenqualität, den bestehenden Gelenkveränderungen und nicht zuletzt auch von der persönlichen Erfahrung des Operateurs ab. Als „golden standard“ müssen nach wie vor die zementierten Verfahren gelten, an denen sich die zementfreien zu messen haben. In der Hand des Erfahrenen sind die erzielten Resultate vergleichbar.
Die Indikation zur Durchführung des Eingriffes wird letztlich durch den Wunsch des Patienten nach Verbesserung seiner Lebensqualität gestellt; diese ist durch Gelenkzerstörung und schmerzhafte Funktionseinschränkung immer erheblich beeinträchtigt. Eine Indikation kann auch bestehen, wenn durch die Fehlstellung eines zerstörten Gelenkes negative Auswirkungen auf andere Gelenke in der Bewegungskette zu erwarten sind. Kontraindikationen sind im Wesentlichen internistisch-anästhesiologischer Art und eine fehlende Motivation des Patienten, seinen Zustand wirklich zu ändern; ferner eine extreme Osteoporose bzw. desolate Knochenverhältnisse, die eine ausreichend stabile Verankerung der Prothesensysteme technisch nicht mehr möglich machen.
An praktisch allen ersetzten Gelenken lassen sich durch die Eingriffe spektakulär zu nennende Primärergebnisse erzielen. Die Lockerungsraten an Hüft- und Kniegelenken liegen in der Größenordnung von 0,5 bis 1% pro Jahr in den ersten 10 Jahren. Eine wesentlich höhere Lockerungsrate gegenüber Eingriffen aus nichtrheumatologischen Indikationen kann nicht gefunden werden. Dagegen liegt die Spätinfektionsrate bei den rheumatischen Erkrankungen etwas höher als bei den anderen Indikationen.
Literatur
