| Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V. | ||
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Rheuma und Ernährung Der Ernährungszustand bei Patienten mit systemischer Sklerose
von Lijana Krause
Chronische Entzündungen und Nahrungsaufnahme
Viele chronische Erkrankungen gehen mit einer dauerhaften Entzündung einher. Je ausgeprägter die Entzündungsreaktionen sind, desto häufiger beobachtet man eine Mangelernährung. Wie chronische Entzündungsvorgänge und ein mangelhafter Ernährungszustand zusammenhängen, ist bisher noch ungeklärt. Bekannt ist, dass einerseits während der Entzündungsprozesse vermehrt Zytokine freigesetzt werden, die einen Abbau des Skelettmuskels bewirken. Andererseits können mögliche Folgen chronischer Entzündungen – wie Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Depression und Bewegungsarmut – dazu beitragen, dass die Nahrungsaufnahme vermindert wird. Chronisch-entzündliche Vorgänge im Körper führen aber zu einem erhöhten Bedarf an Nahrungsenergie (6). Hinzu kommt, dass Medikamente wie nicht-steroidale Entzündungshemmer oder Glucokortikoide Mangelzustände an Mineralien oder Vitaminen bewirken können. Alle diese Bedingungen – reduzierte Skelettmuskel, verminderte Nahrungsenergie, fehlende Mineralien und Vitamine – führen bei Menschen mit chronischen Entzündungen häufig zu einer negativ veränderten Körperzusammensetzung. Dabei stehen die Anteile von Muskelmasse, Fettmasse und Körperwasser nicht mehr in einem angemessenen Verhältnis zueinander. Diese veränderte Körperzusammensetzung weist auf eine Mangelernährung hin, die sich ungünstig auf den gesamten Krankheitsverlauf auswirkt. An der Berliner Charité wurden erstmals Patienten mit der entzündlich-rheumatischen Erkrankung Systemische Sklerose auf ihren Ernährungszustand untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass bei der Systemischen Sklerose ein Zusammenhang zwischen Mangelernährung und Krankheitsaktivität besteht. Folgestudien zum Einfluss von Mangelernährung und Ernährungstherapie auf die Krankheit sind geplant.
Patienten mit Systemischer Sklerose auf Ernährungszustand untersucht
Die systemische Sklerose ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, die durch eine Sklerose der Haut und zumeist auch der inneren Organe gekennzeichnet ist (1,2). Durch eine Beteiligung des Magen-Darm-Traktes oder der Speiseröhre kann es zu verminderter oder einseitiger Nahrungszufuhr, Nährstoffaufnahme sowie Verdauungsproblemen kommen, die sich direkt auf den Ernährungsstatus auswirken können. Von 2006 bis 2008 untersuchten die Mitglieder eines Berliner Studienteams um Gabriela Riemekasten erstmalig SSc-Patienten umfassend auf ihren Ernährungszustand. Aufgabe der Studie war die Erforschung der Zusammenhänge zwischen dem Ernährungsstatus und der Krankheitsaktivität, der Mortalität und dem Befallsmuster der Erkrankung (9).
Bei 124 SSc-Patienten wurde das Verhältnis von Körpergröße und Gewicht mit Hilfe des Body Mass Index (BMI, s.u.) erfasst und der Ernährungsstatus mittels bioelektrischer Impedanzanalyse (BIA, s.u.) ermittelt. Als Kontrollgruppe wurden 295 gesunde Freiwillige analysiert. Außerdem beherbergt das BIA-Programm Angaben von mehr als 200.000 gesunden Probanden zu Gewicht, Geschlecht, Alter und BMI. Diese Daten wurden mit den Daten der SSc-Patienten verglichen. Die Krankheitscharakteristika der Patienten wurden standardisiert erhoben mit Hilfe von Fragebögen aus dem Deutschen und Europäischen Netzwerk für systemische Sklerose (DNSS und EUSTAR). Lungenfunktionsdaten und Laborbefunde wurden in die Auswertung mit einbezogen.
Body Mass Index (BMI)
Der BMI wird berechnet, indem die Körpergröße in Relation zum Gewicht gesetzt wird. Besonders bei chronischen Erkrankungen kann der BMI versagen, da er keine Auskunft über die Körperzusammensetzung gibt. Eine veränderte Zusammensetzung des Körpers bei chronischen Erkrankungen, z.B. mit Verlust der Muskelmasse, ist eng mit einem gesundheitlichen Risiko und einer verschlechterten Prognose verbunden (8).
Bioelelektrische Impedanzanalyse (BIA)
Die BIA ist eine elektrische Widerstandsmessung des Körpers. Über vier Hautklebeelektroden wird ein sehr schwacher, hochfrequenter Strom durch das Körpergewebe geleitet. Es werden zwei Widerstände (Resistenz und Reaktanz) und ihr Verhältnis zueinander (der Phasenwinkel) im Körper gemessen. Der Phasenwinkel ist der wichtigste Parameter, um den Ernährungszustand zu beschreiben. Bei einem gesunden Körperzustand mit viel Körperzellmasse (Muskelmasse) ist der Phasenwinkel hoch, bei wenig Körperzellmasse ist er niedrig. Durch die Bewertung von Körperzellmasse, Fettmasse und Körperwasser wird der Ernährungszustand exakt beurteilt, was durch die alleinige Bestimmung des BMI nicht möglich ist. Denn es kann eine starke Mangelernährung vorliegen, ohne dass sich das Körpergewicht nennenswert ändert (4).
Studienergebnisse
Der Durchschnitts-BMI war 23,3 +/- 4,6. Damit zeigt die Mehrheit der Patienten mit SSc einen normalen Wert, der je nach Alter zwischen 19 und 29 liegt. Nichtsdestotrotz hatte ein bedeutender Teil (55,5%) der SSc-Patienten Zeichen einer Mangelernährung, was durch die Analyse des Phasenwinkels deutlich wurde. Der Phasenwinkel ist der wichtigste Parameter der BIA, um den Ernährungszustand zu beschreiben.
Entzündungsaktivität und Mangelernährung hängen zusammen
Wie die Studienergebnisse zeigten, korrelierte der Phasenwinkel mit einigen weiteren Krankheitsparametern. Es gab einen starken negativen Zusammenhang des Phasenwinkels mit den Werten der Blutsenkungsgeschwindigkeit, einem Parameter für die Entzündung. Bei hohen Entzündungswerten lag ein niedriger Phasenwinkel vor. Normalerweise zeigt ein hoher Phasenwinkel einen gesunden Körper an. Ein weiterer starker Zusammenhang wurde zwischen dem Ernährungszustand und der Lungenfunktion gefunden. Patienten mit einer Mangelernährung wiesen häufiger eine Einschränkung der Lungenfunktion, eine Lungenfibrose und auch eine Herzbeteiligung auf. Dabei gab es eine Verbindung zwischen dem Ausmaß der Herzbelastung, gemessen durch proBNP-Werte, und dem aus der BIA ermittelten Ernährungszustand. BNP ist ein Hormon, dass das Herz-Kreislauf-System reguliert. Der BNP-Spiegel im Blut kann Herzschwäche und Kreislauf-Erkrankungen anzeigen. Auch das Ausmaß der Hautfibrose war bei Patienten mit Mangelernährung größer. Damit spiegelt der Ernährungsstatus relativ zuverlässig die Schwere und auch Aktivität der Erkrankung wider (9).
Die systemische Sklerose besitzt unter den Kollagenosen die höchste Mortalität. Patienten mit ungenügendem Ernährungsstatus hatten die höchste Sterberate und diese war hochsignifikant erhöht verglichen mit der Gruppe mit gutem Ernährungsstatus. Kein gut ernährter Patient verstarb, während mehr als ein Drittel der Patienten mit einem sehr schlechten Ernährungszustand im Zeitraum von vier Jahren verstarb. Wenn man verschiedene Krankheitsparameter hinsichtlich ihres Vorhersagewertes für das Versterben verglich, zeigten der Phasenwinkel und damit der Ernährungszustand die zutreffendsten Vorhersagewerte. Der BMI wies dagegen keine Beziehung zu den Überlebensraten auf.
Die Daten zeigen, wie eng der Ernährungszustand und die Prognose der Erkrankung miteinander verknüpft sind. Es bleibt dabei offen, ob der Ernährungsstatus eine Folge der Erkrankung ist und die Erkrankungsschwere reflektiert oder ob er auch ein unabhängiger Parameter ist, der die Prognose beeinflusst (9).
Einfluss von Ernährungstherapie erforschen
Im Rahmen dieser Pilotstudie fand bereits bei einigen Patienten eine Ernährungstherapie statt. Es zeigte sich, dass der Ernährungszustand optimiert wurde (9). Ob sich dadurch auch die Prognose verbessert, müssen weitere Studien zeigen. Ein Projekt ist jetzt bei der Deutschen Forschungsgemeinschaft beantragt worden mit dem Ziel zu prüfen, ob durch eine Ernährungstherapie die Erkrankung nachweislich beeinflusst werden kann. Auch wichtige andere Parameter wie die Lebensqualität, die körperliche Verfassung oder die Dauer von Krankenhausaufenthalten sollen untersucht werden. Wenn diese klinische Studie gefördert wird, werden 20 Zentren in Deutschland – darunter das Deutsche Netzwerk für systemische Sklerosen (www.sklerodermie.info) – beteiligt sein.
Ernährungsberatung
Das Bestreben bei einer diagnostizierten Mangelernährung ist es, diese zu beheben oder positiv zu beeinflussen. Der Energie- und Eiweißbedarf soll gedeckt werden. Hier können, je nach Schwere der Erkrankung, alle drei Formen der Nahrungszufuhr angewandt werden: oral, enteral durch hochkalorische Sondennahrung oder parenteral über die Vene. Dabei ist die Reihenfolge zu berücksichtigen, d.h. oral vor enteral und enteral vor parenteral, um die physiologische Nahrungsaufnahme und die Lebensqualität des Patienten möglichst lange zu erhalten.
Bei einer normalen oralen Ernährungsberatung bei Mangelernährung richten sich die Empfehlungen zuerst nach bestehenden Beschwerden (Schluckstörungen, Blähungen, Magenbschwerden, Maldigestions- und Malassimilationsstörungen u.a.). Bei Schluckbeschwerden soll die Nahrung beispielsweise gut gekaut und mit etwas Flüssigkeit heruntergeschluckt werden. Geeignet sind homogene und weiche Speisen, die gut die Speiseröhre entlang „rutschen“. Bei Blähungen und Völlegefühlen ist eine leichte Vollkost geeignet. Bei Untergewicht soll die Nahrung mit geeigneten Energieträgern angereichert werden.
Helfen diese Maßnahmen nicht, den schlechten Ernährungszustand zu beheben, werden hochkalorische, meistens proteinreiche Trinknahrungen in verschiedenen Geschmacksrichtungen eingesetzt. Hier ist zu berücksichtigen, dass die Trinknahrung als Zusatznahrung und nicht als Ersatznahrung benutz wird. Ein paar Regeln, z.B. die Trinknahrung nicht auf einmal und in größerer Menge trinken, um die Verträglichkeit zu gewährleisten, sollten berücksichtigt werden.
Hilft die hochkalorische Trinknahrung nicht, den Ernährungszustand zu verbessern, gibt es bei sehr ausgeprägter Mangelernährung die Möglichkeit einer künstlichen parenteralen Ernährung über die Vene. Als Grundlage der Ernährungsberatung dient uns die Richtlinie für rheumatische Erkrankungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE). Es gibt bis jetzt keine speziellen Ernährungsempfehlungen für die systemische Sklerose oder für einzelne rheuamtische Erkrankungen. Im Vordergrund sollte aber stehen, dass genug Energie und Eiweiß zugeführt wird.
Was die chronischen-rheumatischen Erkrankungen betrifft, wurde bis jetzt am besten die Ernährung bei der rheumatoiden Arthritis erforscht. Da die systemische Sklerose auch eine chronisch-entzündliche Erkrankung ist, können die entzündungshemmenden Ernährungsempfehlungen möglicherweise auch hier angewandt werden. Es sei jedoch betont, dass bisher noch nicht gezeigt werden konnte, dass eine solche „Diät“ tatsächlich die Erkrankung bessern kann und nicht jeder Patient wird von einer Ernährungsumstellung profitieren. Das Konzept der entzündungshemmenden Diät basiert auf der Senkung einer besonders entzündungsfördernden Fettsäure, der Arachidonsäure. Diese kommt hauptsächlich in Lebensmittel tierischer Herkunft, z.B. in Fleisch und Fleischwaren, Käse und Eiern vor. Diese sollen keinesfalls verteufelt werden, es kommt aber auf die richtige Menge an. Entzündungshemmende Nährstoffe sollen aber auch zum Einsatz kommen. Dies sind in erster Linie Omega-3-Fettsäuren, die hauptsächlich in Kaltwasserfischen, wie Hering, Thunfisch, Lachs und Makrele vorkommen. Einige hochwertige Öle, wie Raps-, Lein- oder Walnussöl enthalten Omega-3-Fettsäuren. Auch auf die ausreichende Zufuhr von Antioxidantien in den normalen Lebensmitteln, das sind Vitamin E, Vitamin C und Selen, muss geachtet werden. Gemüse, Obst und Vollkornprodukte sind besonders reich an Antioxidantien. Eine ausreichende Kalziumzufuhr ist wichtig, um eine Osteoporose, die oft bei rheumatischen Erkrankungen vorkommt, vorzubeugen. Darüber hinaus sollte bei bestehendem Übergewicht oder Untergewicht, das Gewicht normalisiert werden.
Allgemein gesagt, ist die Ernährungsberatung bei systemischer Sklerose sehr vielschichtig und verlangt eine große Individualität bei der Beratung, um eine ausgewogene Ernährung zu gewährleisten. Eine enge Zusammenarbeit mit speziell geschulten Ernährungstherapeuten ist anzuraten und möglicherweise ein wichtiger Baustein in der Therapie der Erkrankung. Letzteres ist aber noch zu beweisen.
Weitere Informationsquellen: www.sklerodermie.info, Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin, ESPEN Leitlinien für Ernährungsmedizin
Literaturangaben
Geschäftsstelle, 22.06.2010 |
(c) 2010 Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V., Letzte Änderung am 24.06.2010