11.06.2021
Die COVID-19-Pandemie stellt auch nach mehr als einem Jahr für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (ERE) als auch für Rheumatologinnen und Rheumatologen eine große Herausforderung dar. Die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (DGRh) vom März 2020 sollten eine erste, rasche Hilfestellung für spezielle Belange in der Betreuung von Patienten mit ERE angesichts der Bedrohung durch SARS-CoV-2 geben. Diese beruhten vor allem auf einem Expertenkonsens [1, 2, 3]. Bei der ersten Aktualisierung im Juli 2020 [4, 5] konnte bereits auf wissenschaftliche Daten aus Registern, Querschnittstudien, Fallberichten und Fallserien zurückgegriffen werden [6, 7]. Inzwischen haben wir weitere Erkenntnisse aus wissenschaftlichen Publikationen zur COVID-19 bei ERE, aus denen sich wesentlich genauere Aussagen zu krankheits- oder therapiebedingten Risiken ableiten lassen. Ein wichtiger Grund für eine erneute Aktualisierung der Handlungsempfehlungen ist die Tatsache, dass nun Impfungen gegen SARS-CoV-2 verfügbar sind und somit auch zunehmend Patienten mit ERE verabreicht werden. Dies wirft vielfältige Fragen auf, auch und gerade für Patienten mit ERE, aber auch für die diese betreuende Ärzteschaft und medizinisches Fachpersonal.
Für wen sollen diese Handlungsempfehlungen gelten?
Die hier gemachten Aussagen und Empfehlungen beziehen sich auf Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (ERE), vor allem unter Berücksichtigung der medikamentösen antirheumatischen Therapie. Wo dies sinnvoll oder notwendig erscheint, werden auch Vergleiche zu SARS-CoV-2-Infektionen und COVID-19 in der Normalbevölkerung gemacht. Die Aussagen relativieren sich - zumindest teilweise – für ERE-Patienten, welche gegen COVID-19 geimpft wurden bzw. einen Infektionsschutz nach durchgemachter SARS-CoV-2-Infektion aufweisen. Es besteht aber noch keine Klarheit darüber, ob und wie ein Impferfolg oder ein Schutz nach durchgemachter Infektion mit ausreichender Aussagekraft untersucht werden kann und wann ggf. Auffrischimpfungen notwendig sind. Hinzuweisen ist auch darauf, dass diese Empfehlungen nicht alle Situationen abdecken können, welche im Einzelfall ein Abweichen hiervon rechtfertigen oder sogar nahelegen.
Die komplette Handlungsempfehlungen können Sie hier sehen.
| # | Empfehlung | LoA* (±SD) | GoR |
|---|---|---|---|
| 1 | Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (ERE) sollten zur Vermeidung von Infektionen die vom Robert Koch-Institut beschriebenen Verhaltens- und Vorsichtsmaßnahmen einhalten. Dies gilt auch für den Fall eines positiven SARS-CoV-2-IgG-Antikörper-Nachweises. Besonders, darüber hinaus gehende Maßnahmen sind nicht erforderlich. | 9,9 (±0,43) | ↑↑ |
| 2 | Zur Unterbrechung von Infektionsketten und Eindämmung einer neuen möglichen Infektionswelle kann Patienten der Einsatz der “Corona-Warn-App” oder vergleichbarer digitaler Anwendungen empfohlen werden. | 8,95 (±1,25) | → |
| 3 | Das individuelle Risiko für eine Infektion oder einen schweren Krankheitsverlauf kann anhand allgemeiner (wie z.B. Alter, Multimorbidität, Adipositas, Rauchen) und krankheitsspezifischer (z.B. hohe Aktivität der ERE, schwere Systemerkrankung) Risikofaktoren abgeschätzt werden. | 9,43 (±0,85) | ↑↑ |
| 4 | Die Einleitung oder Umstellung antirheumatischer Therapien sollten aufgrund der COVID-19-Pandemie weder unterbleiben noch verzögert werden. | 9,9 (±0,43) | ↑↑ |
| 5 | Vor der Gabe von Rituximab sollte aufgrund des erhöhten Risikos für einen schweren COVID-19-Verlauf eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen und auch der Einsatz alternativer Therapien geprüft werden. | 9,6 (±0,53) | ↑↑ |
| 6 | Bei Patienten ohne Infektionszeichen, auch mit Kontakt zu SARS-CoV-2 positiven Personen, sollte die bestehende antirheumatologische Therapie unverändert fortgesetzt werden. Dies gilt auch für die Therapie mit Glukokortikoiden in der therapeutisch notwendigen Dosis. | 9,7 (±0,53) | ↑↑ |
| 7 | Bei mittels PCR positiv auf SARS-CoV-2 getesteten Patienten ohne Infektionszeichen sollte ein Pausieren bzw. hinauszögern einer ts- oder bDMARD-Therapie für die Dauer einer mitteleren Inkubationszeit einer SARS-CoV-2-Infektion (z.B. 5-6 Tage) erwogen werden. Prinzipiell sollten csDMARDs bei fehlenden Infektionszeichen nicht abgesetzt werden. | 9,38 (±0,72) | ↑↑ |
| 8 | Bei Patienten mit gesicherter, aktiver COVID-19 sollte die DMARD-Therapie pausiert, Leflunomid ggf. abgesetzt werden. Eine frühe Behandlung der rheumatologischen Erkrankung eingesetzte GC-Dauertherapie < 10 mg/d sollte in geplanter Dosierung fortgesetzt werden. | 9,1 (±0,85) | ↑↑ |
| 9 | Rheumatologen sollten bei der Entscheidung, die antirheumatische Therapie im Kontext von COVID-19 beizubehalten, rationale Gründe zur pausieren immer einbeziehen werden. | 9,43 (±0,85) | ↑↑ |
| 10 | Eine generelle Empfehlung für ein Screening von Patienten mit ERE auf SARS-CoV-2-Antikörper- oder nach durchgemachter Infektion kann aktuell aufgrund fehlender Daten zur Antikörperbildung und -persistenz (insbesondere unter Immunsuppression) nicht gegeben werden. | 9,43 (±1,21) | ↑↑ |
| 11 | Patienten mit ERE und positivem Test auf SARS-CoV-2 (PCR, Antigen-Schnelltest, Antikörpertest) sollten in dem “COVID-19 Register der DGRh” (COVID19-rheuma.de) dokumentiert werden. | 9,4 (±0,55) | ↑↑ |
| 12 | Patienten mit ERE sollten den Impfempfehlungen der STIKO folgend gegen SARS-CoV-2 geimpft werden. | 10 (±0) | ↑↑ |
| 13 | Allein aufgrund des Vorliegens einer ERE ergibt sich keine Bevorzugung eines der in Europa zugelassenen Impfstoffe. Mit dem Ziel einer raschen Immunisierung bei dringend notwendiger Rituximab-Therapie und bei Patienten über 60 Jahren mit gesichertem APS oder Immunthrombozytopenie sollte in diesen Situationen die Verwendung eines mRNA-Impfstoffes erwogen werden. | 9,48 (±0,55) | ↑↑ |
| 14 | Ein generelles Absetzen der DMARD-Therapie allein aufgrund der Impfung – da DMARDs und Immunsuppressiva die messbare humorale Immunantwort nach COVID-Impfung abschwächen können (wobei dies am deutlichsten Rituximab und am geringsten anti-Zytokin-Biologika betrifft) – wird nicht empfohlen, da nicht bekannt ist, inwieweit dies den tatsächlichen Impfstoffeffekt schwächt. | 9,71 (±0,55) | ↑↑ |
| 15 | Ein Pausieren von Methotrexat für 1-2 Wochen nach jeder Impfung, von JAK-Inhibitoren 1-2 Tage vor und 1 Woche nach jeder Impfung und von Abatacept je 1 Woche vor und nach jeder Impfung kann bei stabiler Remission der ERE erwogen werden, ist aber nicht zwingend notwendig. Eine gute Krankheitskontrolle ist gegenüber einer möglicherweise abgeschwächten Immunantwort im Kontext von Impfung vorrangig. | 9,1 (±0,92) | → |
| 16 | Die Impfsserie sollte mit einem Abstand von mindestens 4 Monaten nach der letzten Rituximab-Mab-Gabe beginnen und Rituximab sollte idealerweise frühestens 4 Wochen nach Abschluss der Impfung gegeben werden. In Einzelfall kann bei Risikopatienten hiervon abgewichen werden. | 9,48 (±0,75) | → |
| 17 | SARS-CoV-2-Antikörpertest sollten nicht regelmäßig zur Kontrolle des Impferfolgs bestimmt werden. Es ist noch nicht geklärt, inwieweit die Ergebnisse prädiktiv für den Schutz vor Infektion oder Erkrankung sind. | 9,48 (±0,79) | → |
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